《臨證指南醫案》的一則醫案，枇杷葉煎治腎炎

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《新中醫》88年第8期《用葉天士枇杷葉煎治腎炎水腫》一文，（見該期第五頁、作者：廣東，何燊），我讀後覺得是一篇很好的文章。

原案見《臨證指南醫案》腫脹門，曰：朱，初因面腫，邪干陽位氣壅不通，二便皆少。桂附不應，即與導滯。滯屬有質，濕熱無形，入肺為喘，乘脾為脹，六腑開合皆廢，便不通爽，溺短渾濁，時或點滴。視其舌絳口渴。腑病背脹，臟病腹滿。更兼倚倒左右，腫脹隨著處為甚。其濕熱布散三焦，明眼難以決勝矣。經云：從上之下者治其上，又云：從上之下而甚於下者，必先治其上而後治其下。此證逆亂紛更，全無頭緒，皆不辨有形無形之誤。姑以清肅上焦為先：處方：飛滑石錢半、大杏仁去皮尖10粒、生薏仁三錢、白通草一錢、鮮枇杷葉去毛三錢、茯苓皮三錢、淡豆豉一錢半、黑山梔殼一錢，急火煎五分服。此手太陰肺經葯也，肺氣滯塞，當降不降。杏仁微苦則能降，滑石甘涼，滲濕解熱，薏仁通草，淡而滲氣分，枇杷葉辛涼，能開肺氣，茯苓用皮，謂諸皮皆涼，梔豉宣其陳腐鬱結，凡此氣味俱薄，為上焦葯，仿徐之才輕可去實之意。

郭按：以上為指南醫案原文，我曾說：醫案為學醫者所必讀，然而臨證指南醫案余閱之常不能終卷，究其因，文多簡略，大多有頭無尾，使人閱后不知所終，又嘗嫌其良莠摻雜，故不甚留意於此也。今閱何老文章，再細閱此原案，何老先生慧眼識珠，確實令人佩服。統觀全案，無疑為腎炎重證（腎炎尿毒症是也）。喘腫脹滿，二便不通，危證將至矣，確實已到了「逆亂紛更，全無頭續」的地步。

嘗讀《傷寒論》曾見有一段論述，似與尿毒證稍稍有涉（作者按：可不知對不對？）：陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫。刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯；脈但浮，無餘證者，與麻黃湯；若不尿，腹滿加噦者不治。(234)

郭按：不尿，腹滿加噦，這好象是合併了現代所說的尿毒證之類了，即在現代臨床也已是很難治了，在古代的醫療條件下，自然是不治。但至葉天士，在如此危重的情況下，僅用「凡此氣味俱薄」的上焦葯「輕描淡寫」以治之者，乃深得輕可去實之妙義，也可見醫學代有發展了。是方也，徐靈胎評之曰：喘脹此方甚合，足見心思靈巧，如此等治法，真可編入醫案……。何廉臣收入《通俗傷寒論》中始定名為枇杷葉煎。

何氏認為，此方之妙在於杏枇、梔豉二組藥物，杏仁枇葉，微苦微辛，入肺理氣，辛者能開苦者能降，則肺氣之壅塞者得以宣通，清肅之令行，三焦水道便暢通無阻；焦梔善泄鬱熱，豆豉和中化濁，兩者合用，可以「宣其陳腐鬱結」，加上苓、薏、滑、通諸葯，淡滲而涼。於是氣化濕除，溺暢腫消矣。且諸藥性質和平，不比發汗峻劑易損上焦之陽，瀉下峻劑易損中焦之氣，利尿峻劑易耗下焦之陰，故雖久服亦末見有任何副作用。

何老認為此方乃前賢寶貴經驗之一。唯其用量偏輕，故改其量為：枇杷葉15-30克、杏仁、梔子、豆豉、通草各12-15克、茯苓皮20-30克、滑石24-30克、薏仁18-30克，並在原方不變的基礎上，可隨證加味…（以下加減法因文長不錄）對於慢性腎炎反覆發作者，也可以本方配合對證之葯以治之。

何氏說臨床應用四十餘年，每收良效。特是，何氏文中提到的杏仁枇葉，梔子豆豉二個對葯，當是特識，今再引光明中醫雜誌89年1期葉家棟《診余漫談淡豆豉》一文以證之，節錄於下：淡豆豉一葯，除為溫病主葯外（詳見原文）又是「腎病妙藥」，並載醫案說：十多年前，摯友賴君之弟，方二十許，患左腎結核，在某醫院摘除左腎，術后不久，癥狀又作，腰酸，血尿，面色㿠白，形體羸弱，經檢查右腎亦病，乃驚惶失措，求余診治，冀能保全僅有之一腎。

我乃遍索方書，於鮑相傲《驗方新編》卷上，檢得血淋痛不可忍的血淋方多張，皆以淡豆豉為主葯。復於危氏《得效方》中索得小便條一方（郭按：《本草綱目》引此條為「小便血條」。就是血塊的意思。）僅用一味淡豆豉煎湯空腹服，喜其性味平穩，仍或伍冬瓜皮，或配牛膝囑服，以觀效驗，亦背水一戰而已。不期漸有好轉，兩月後尿檢全身證狀大有改善，再複檢查，推翻原來診斷…二年後結婚，喜添一子。現已工作多年，身體健康，自此之後，每遇臨床出現血尿病人，無論急性腎炎或慢性腎炎急性發作之兒童、青年，常以淡豆豉伍入組方都有明顯效果

郭按：淡豆豉一葯為黑大豆經發酵炮炙而製成，雖歷代本草用於水腫證的先例很少，然而黑大豆用於水腫的記載卻不乏見，《別錄》首載逐水腫，崔禹錫《食經》說：「煮汁飲，療溫毒水腫，除五淋，通大便，去結積。」《本草綱目》明言「治腎病，利水下氣。」《補缺肘後方》治卒腫滿，身面皆洪大：大豆一升，以水五升，煮二升，去豆，納酒八升更煮九升，分三四服，腫瘥后渴，慎不可多飲」。古人認為，黑豆形體象腎，色黑屬腎，乃同氣相求之品。後世醫家治腎炎蛋白尿不愈多加而用之，大概本乎此也。故由此及彼而論，豆豉本是黑豆製品，雖經蒸酵，然其本質猶存，功用也應相近，證之以上淡豆豉組方治驗，此推論當信不謬也。

又論：近代治急性腎炎初期，多倡從肺論治，如蒲輔周治急性腎炎初期用麻杏薏甘湯加前胡桔梗，而且每用五錢水煎服。我初學醫時並不理解，今觀乎此則知從肺論治，古人是早己開先河，後人更發明之罷了。腎炎從肺論治，不但腎炎初期用之，即於慢性腎炎長期不愈，脾腎俱虛者也參用之。如《岳美中醫案集》的芡實合劑（芡實、白朮、茯苓、山藥、菟絲子、金櫻子、黃精、百合、枇杷葉、党參）用以治蛋白尿長期不愈，在大隊補氣補脾補腎之葯中，伍用枇杷葉一味，並謂此方「尤妙在枇杷葉，清熱入肺，能肅降肺氣，使水道通利，下輸膀胱。」三複斯文，可見腎炎從肺論治，確有至理，不容忽視，臨證之時，須當注意及之。

不過，淡豆豉一葯，氣味不佳，量大時易引起嘔吐，故《傷寒論》中治熱郁胸膈之證，梔子豉湯類方多用其取吐。《本草思辯錄》曾言及此點，說：「試煎淡豉嘗之，便欲作惡」。這是因為發酵過的氣味，用量過大可能會引起嘔吐，避之之法，除入復方和一般不用大劑量外，《本經逢源》說「入發散葯，陳者為勝，入涌吐葯，新者為良」。這也是一種用法。這大概是陳者氣味經過揮發而減弱，即不易引起嘔吐了罷。為了便於記憶，我曾編歌訣如下：枇杷葉煎杏薏仁，滑石通草茯苓皮，梔豉宣中清鬱熱，腎炎水腫最相宜。