最新的哮喘防治指南——哮喘的治療

1997年的美國哮喘教育和預防項目指南指出:糖皮質激素吸入劑治療持續性哮喘有諸多優勢，但是對某些患者的應用還有一些不確定性。而最近新的指南明確了糖皮質激素吸入劑治療的效果，並且將會在很大程度上改變哮喘病的治療方式。本文將介紹有關治療哮喘病的最新建議和對一些有爭議的問題的討論，包括對聯合用藥及抗生素治療惡化性哮喘的應用。

1、吸入性皮質類固醇

1997年的指南曾提出：糖皮質激素吸入劑治療哮喘比其他藥物更有優勢。但是對於成人及兒童輕度哮喘初期治療時的應用仍存在爭議。新的指南指出，通過對長期應用糖皮質激素吸入劑與其他藥物治療的成人和兒童輕或中度持續性哮喘療效比較表明，糖皮質激素吸入劑對於兒童輕、中度持續性哮喘的長期控制比其他藥物更有效。

（1）治療建議

1997年的指南推薦將色甘酸作為哮喘兒童初期維持治療用藥。目前，糖皮質激素吸入劑被推薦用於治療5歲以上輕度持續性哮喘兒童(見表1)。有資料表明，白三烯調節劑的使用很普遍，尤其在兒童。然而，新的指南提出，白三烯調節劑與色甘酸、奈多羅米及茶鹼等藥物一樣，不應作為一線用藥。新的指南同時推薦將糖皮質激素吸入劑作為≤5歲哮喘兒童的一線治療藥物，儘管色甘酸和白三烯調節劑仍可作為其替代藥物。

但是，由於很難獲得≤5歲兒童客觀的肺能檢測數據，因此，對嬰幼兒哮喘很難作出診斷。許多兒童在嬰幼兒期表現出喘息困難，但並沒有進展為哮喘。然而，內科醫生往往沒有意識到這些患者也需要應用藥物進行救治。為了解決這一難題，新指南建議：如果嬰兒和兒童經歷過≥4次喘鳴並且每次喘鳴持續時間>1天，同時自身存在發展為哮喘危險因素(如家族哮喘史、遺傳性過敏皮炎、過敏性鼻炎或喘鳴等)，醫生即應建議對進行行長期治療，以便控制哮喘的發生。表2列出了哮喘治療的目標。

對於成人來說，同樣也提出了新的治療建議。新指南指出，糖皮質激素吸入劑不僅可作為治療中、重度哮喘的首選藥物，也是治療輕度哮喘的一線藥物。另外，除了已知的好處，最近的研究表明，經常使用糖皮質激素吸入劑可以減少哮喘患者住院的次數及降低哮喘的病死率。

（2）安全性

雖然1997年的指南指出糖皮質激素吸入劑是治療哮喘的最有效的藥物，但其不良反應仍受到關注。一些研究證明:使用倍氯美松等老式糖皮質激素吸入劑在1年以上，會輕微阻礙兒童的成長發育，而沒有發現其他新型強力糖皮質激素吸入劑有此危險。美國哮喘教育和預防專家小組通過追蹤觀察發現，推薦劑量的糖皮質激素吸入劑不會產生任何長期、顯著或是不可逆的副作用。認為吸入性皮質類固醇是一種安全的藥物，並應當作為治療兒童及成人持續性哮喘的一線治療藥物。

2、聯合治療

美國哮喘教育和預防項目專家小組同時也考慮到了聯合應用糖皮質激素吸入劑和其他長期哮喘控制劑是否將改善中度持續性哮喘的結果。1997年的指南曾提出過相關建議，但是沒有推薦具體的聯用藥物。目前，強有力的證據表明，長效β2-受體激動劑和低或中等劑量的糖皮質激素吸入劑聯合應用可提高肺功能、緩解癥狀和減少短效β2-受體激動劑的使用量。雙倍劑量的糖皮質激素吸入劑或聯合應用白三烯調節劑、茶鹼或色甘酸也可以改善治療結果，但療效不如長效β2-受體激動劑和糖皮質激素吸入劑聯合應用更確切。一些實驗通過對比長效受體激動劑與糖皮質激素吸入劑的聯合應用和雙倍劑量的糖皮質激素吸入劑的療效，證實了前者可降低哮喘病的惡化。並且此種聯合用藥比添加白三烯調節劑的效果要更好。

由於哮喘的病理生理對機體存在雙重影響——氣道發炎及平滑肌功能障礙，所以聯合用藥的效果是十分顯著的。因為糖皮質激素吸入劑是強效抗炎葯，而長效β2受體激動劑是強效氣管舒張劑。但是值得一提的是，長效β2受體激動劑是不可以單獨應用的。有研究顯示，單獨應用長效β2受體激動劑治療哮喘反而會加重病情。

在新指南公布后，又有研究證明，聯合應用β2-受體激動劑和糖皮質激素吸入劑可以降低控制哮喘的糖皮質激素的維持劑量。

儘管糖皮質激素吸入劑是一種很安全的治療藥物，但是也應該儘可能減少其使用劑量。但是對於那些曾因哮喘而住院或看急診的患者而言，由於其疾病惡化率相當高，因此醫生應考慮聯合應用糖皮歲激素吸入劑和長效β2-受體激動劑，並應該適當增加前者的服用劑量。糖皮質激素吸入劑和長效β2-受體激動劑聯合應用要比糖皮質激素吸入劑和白三烯調節劑聯合應用的效果要好許多。

最近長效β2-受體的應用受到了一個實驗結果的質疑。此實驗是用於評估初次應用長效受體激劫劑的哮喘患者使用沙美特羅(一種β2-受體激動劑)的安全性。沙美特羅與呼吸有關的死亡患者和需要急救(插管、通氣）的威脅生命的事件沒有顯著差異。然而，與哮喘有關的死亡數卻有顯著差異:沙美特羅組為13例、安慰劑組僅4例。兩組之間白人的死亡數沒有差異，而黑人的兩組之比為8:1。

儘管該研究的結果可能受到關注，但應當注意的是，使用糖皮質激素吸入劑的哮喘患者病死率明顯是較低的，不管應用沙美特羅治療與否。同時，哮喘所致的死亡常常發生在不使用糖皮質激素吸入劑而單獨使用沙美特羅的患者。和白人相比，黑人患者很少應用糖皮質激素吸入劑治療，並且哮喘病情往往較嚴重，且預后不良。該研究證明，長效β2-受體激動劑不可以單獨使用；哮喘是一種嚴重威脅生命的疾病;黑人患者通常預后不良。

為此，美國哮喘教育和預防項目修正了中度持續性哮喘的治療方案推薦成人和>5歲的兒童服用長效β2受體激動劑和低~中等劑量的糖皮質激素吸入劑。而對於≤5歲兒童的聯合藥物治療的用法仍在調研中。但是通過參考年齡較大兒童的實驗數據，美國哮喘教育和預防項目指南為低年齡段的中度哮喘患者推薦了兩種選擇治療方案:①聯合服用長效β2受體激動劑和低劑量的糖皮質激素吸入劑。②單獨使用中等劑量的糖皮質激素吸入劑。

3、抗生素治療

國家哮喘教育和預防項目專家小組同時觀察了應用抗生素對急性加重性哮喘的作用。兩個臨床實驗發現:常規給予抗生素或疑有細菌感染時(肺炎、鼻竇炎)給予抗生素治療的效果幾乎是微乎其微。儘管哮喘的加重與病毒感染有關，新的指南指出，衣原體、支原體和其他細菌感染不會經常加重哮喘的病情。實際上，沒有數據支持哮喘患者應用抗生素，即便是臨床懷疑有明顯的細菌感染時。

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