「讀心有術」177期：雙腔起搏器心電圖如何看？
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《讀心有術》心電圖判讀
177期
題干
57歲男性，起搏器植入狀態，代表當地隊伍參加娛樂性棒球比賽，一記平飛球擊中左肩脈衝發生器植入部位后，他短暫意識喪失幾秒鐘后意識自行恢復，就診於當地急診室。剛到急診室時，患者神志清醒，自訴左肩疼痛。述植入起搏器數年，起搏頻率60次/分。胸片提示雙腔起搏器（右房、右室）。心電圖如下：
問題：基於患者主訴、心電圖、胸片，分析患者意識喪失的可能原因？
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答案
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中文翻譯
診斷：心電圖26A-順時針I型（典型）心房撲動、室性早搏、左前分支傳導阻滯；心電圖26B-II型（非典型）心房撲動、室性早搏。
解析：交界性心律、左前分支阻滯、順鐘向轉位（胸導聯R波遞增不良且移行晚），非特異性ST-T異常。
答案：窄QRS波，節律規整，58次/分，P波前後無QRS波，考慮交界性心律。QRS波時限（0.08s）、形態正常，V1-V3導聯R波遞增不良，移行較晚（心臟順鐘向轉位）。從橫隔下方觀察心臟，右室在前、左室在左側。心臟順鐘向轉位時，左室向後轉、右室向左轉，所以胸前導聯左室的除極向量出現晚。
電軸極度左偏，-30度到-90度之間（QRS波在I導聯正向，II、aVF導負向、呈rS型），考慮左前分支傳導阻滯。此外，心電圖還存在非特異性T波改變，所有導聯的T波低平。QT/QTc間期正常（460/450ms）。
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患者目前節律是交界性心律，無心房激動，考慮植入起搏器的原因可能是竇停或病竇。推測患者以前是有癥狀的交界性心動過緩並植入器械。因此，當脈衝發生器受到棒球撞擊後起搏節律突然終止，嚴重的心動過緩導致暈厥。而患者進行心電圖檢查時交界性節律的頻率已經提升了。
胸片提示雙腔起搏器，一個電極位於右房、一個電極位於右室。由於心電圖未記錄到起搏器發放衝動及P波，推測脈衝發生器受外力衝擊后損壞了兩根導線的功能。如果僅心房電極在外力的作用下斷裂，起搏器將按照低限頻率起搏心室，暈厥不會發生。如果僅心室電極斷裂，會出現起搏的房波，如果還伴有房室傳導阻滯，患者在室性自主節律出現前將處在停搏狀態。如果房室傳導正常，患者將不會有任何癥狀，直至下次起搏器程式控制發現問題。事實上，目前無心房或心室起搏導線發揮功能的證據，考慮脈衝發生器故障或心房、心室導線與脈衝發生器介面分離。起搏器程式控制將給出最後診斷。（首都醫科大學附屬北京潞河醫院鄭志濤）
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