心血管疾病營養處方—NICE

膳食營養是影響心血管疾病的主要環境因素之一。現有的循證醫學證據顯示，從膳食中攝入的能量、飽和脂肪和膽固醇過多以及蔬菜水果攝人不足等增加心血管病發生的風險，而合理科學膳食可降低心血管疾病風險。健康的生活方式行為包括合理的膳食是預防和治療心血管疾病的基石。

醫學營養治療和／或生活方式治療可減少 LDL-C和其他心血管疾病危險因素；作為心血管疾病二級預防的措施之一，能降低冠心病發病率和病死率，且經濟、簡單、有效、無副作用。因此，我國與許多國家的醫學專業學會或協會都膳食干預和／或生活方式治療納入心血管疾病一級、二級預防和康復的內容。

一、膳食、營養因素與心血管疾病

流行病學研究、實驗研究和臨床研究表明，心血管疾病與許多膳食因素和生活方式密切相關。循證醫學證據顯示，魚和魚油[富含二十碳五烯酸( EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)]、蔬菜和水果（包括漿果）、富含亞油酸和鉀的食物、植物甾醇，以及規律的身體活動與減少心血管疾病密切相關；飽和脂肪酸（豆蔻酸和棕櫚酸）、反式脂肪酸、高鈉攝人、大量飲酒、超重和肥胖顯著增加心血管疾病發生風險；維生素(Vit)E補充劑與心血管疾病無關聯。

α-亞麻酸、油酸、膳食纖維（非澱粉多糖）、全粒類穀物、無鹽堅果、葉酸很可能減少心血管疾病風險；膳食膽固醇和未過濾的熟咖啡很可能增加心血管疾病風險；硬脂酸與心血管疾病沒有關係。攝人類黃酮和大豆製品可能減少心血管疾病風險，而富含月桂酸的脂肪、B-胡蘿蔔素補充劑和胎兒營養不良可能增加其風險。膳食營養因素與患心血管疾病風險研究證據水平見表 1。

（一）膳食脂肪酸和膽固醇

1．飽和脂肪酸：大量關於膳食脂肪與心血管疾病尤其是與冠心病之間的動物實驗、人群觀察研究、臨床試驗和代謝研究均證明脂肪酸和膳食膽固醇與心血管疾病強相關。脂肪攝入量過高，尤其是飽和脂肪酸攝入增多可升高血TG、TC 和 LDL-C水平。這些飽和脂肪酸主要是存在於畜肉（特別是肥肉）、禽肉、棕櫚油和奶製品中的豆蔻酸（C14:0）、棕櫚酸（C16:0）和月桂酸（C12: 0）。硬脂酸（C18:0）對血 TC 沒有顯著影響，即不升高也不降低血 TC水平，且在機體內很快轉變成油酸。

2．反式脂肪酸：常用植物油的脂肪酸均屬於順式脂肪酸。植物油部分氫化過程中產生大量反式脂肪酸。代謝研究和人群研究證明，反式脂肪酸攝入過多不僅升高血LDL-C，而且還降低 HDL-C，易誘發動脈粥樣硬化，增加冠心病風險。

反式脂肪酸主要存在於氫化植物油（如起酥油、人造奶油）及其製品（如酥皮糕點、人造奶油蛋糕、植脂末）、各類油炸油煎食品、高溫精鍊的植物油和反覆煎炸的植物油。目前，我國居民反式脂肪酸攝入量還很低，但還是推薦儘可能地減少氫化植物油及其製品的攝入，特別是心血管疾病患者及其高危人群。

3．不飽和脂肪酸：代謝研究證明，用單不飽和脂肪酸和 n-6 多不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸可以降低血 TC 和 LDL-C水平，其中多不飽和脂肪酸比單不飽和脂肪酸降脂效果更好。油酸是唯一的單不飽和脂肪酸，主要存在於茶油、橄欖油、菜子油和堅果。多不飽和脂肪酸包括n-6 和 n-3 多不飽和脂肪酸。n-6 多不飽和脂肪酸主要是在亞油酸，葵花子油、玉米油和豆油中含量豐富。n-3多不飽和脂肪酸來自植物油的α- 亞麻酸和魚及魚油中的 EPA 和 DHA。

n-3多不飽和脂肪酸具有廣泛的生物學作用，對血脂和脂蛋白、血壓、心臟功能、動脈順應性、內分泌功能、血管反應性和心臟電生理均具有良好的作用，並有抗血小板聚集和抗炎作用。EPA和 DHA 有較強的降血 TG、升高 HDL-C 效果，對預防冠心病有一定的作用。

4．膽固醇：血 TC主要來自膳食膽固醇和內源性合成的膽固醇。動物食品如肉、內臟、皮、腦、奶油和蛋黃是膽固醇主要的膳食來源。儘管膽固醇攝入量與心血管疾病關係的研究證據尚不完全一致，但是膳食膽固醇攝入過多升高血TC水平，因此應儘可能減少膳食膽固醇的攝入。蛋黃富含膽固醇，但蛋黃不含飽和脂肪酸。如果能很好控制肉類食物的攝入量，就不需要非常嚴格地限制蛋黃的攝入。研究顯示，每天不超過1 個蛋黃，對健康有益，但冠心病患者應減少攝入量。

（二）植物甾醇

植物甾醇廣泛存在於植物油脂和植物性食物中，例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆類、堅果及穀物。臨床試驗和薈萃分析證實，植物甾醇通過抑制膽固醇的吸收可降低血清TC，每日攝入 1.5-2.4 g 的植物甾醇可減少膳食中膽固醇吸收 30%- 60%，平均降低血液 LDL-C 水平10%-11%。2009 年美國食品與藥品監督管理局 (FDA) 批准了健康聲稱(Health Claims)「每日最少攝人量為1.3 g 的植物甾醇酯（或 0.8 g 遊離甾醇）作為低飽和脂肪和膽固醇膳食的一部分，可以降低心臟病發生危險。

我國衛生和計劃生育委員會已經批准植物甾醇為新資源食品，包括植物甾烷醇酯，攝人量<5 g/d( 孕婦和 <5歲兒童不適宜食用)；植物甾醇，攝入量為≤2.4 g/d（不包括嬰幼兒食品）；植物甾醇酯，攝人量≤3.9g/d（不包括嬰幼兒食品）。現有的證據支持推薦成人攝入植物甾醇降低 LDL-C。

（三）膳食纖維

許多研究顯示，絕大多數膳食纖維可降低血 TC 和LDL-C，高膳食纖維以及富含全穀粒的食物、豆類、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病風險。

（四）抗氧化營養素（劑）、葉酸和類黃酮

薈萃分析病例對照研究和前瞻性觀察研究結果顯示，膳食 Vit A 和 Vit E 與心血管病風險負相關。但心臟預后評估試驗(HOPE) 臨床干預研究結果顯示，單純補充 Vit E對男女心肌梗死、卒中或因心血管原因而引起的死亡無影響。對心臟保護的研究結果顯示，高危人群補充 Vit E、Vit C 和 B一胡蘿蔔素未見明顯益處。

在許多用膳食 Vit C 降低冠心病的研究中，增加 Vit C攝入似乎有一定作用，但目前尚無確切的臨床試驗證據。觀察性群組研究認為，類胡蘿蔔素有一定的保護作用，但 4個隨機實驗研究的薈萃分析結果卻增加了心血管死亡的風險。因此，目前的證據顯示，只有通過天然食物攝入的抗氧化營養素才有益於健康。

葉酸與心血管疾病的關係多數是通過其對同型半胱氨酸的影響得出的結論。同型半胱氨酸很可能是一個獨立的冠心病危險因素和卒中危險因素。血漿葉酸的下降與血漿同型半胱氨酸水平的升高有很大關係，補充葉酸可以降低血漿同型半胱氨酸水平。護士健康調查顯示，通過膳食和補充劑補充葉酸和Vit B6 可以預防冠心病。

前瞻性研究薈萃分析顯示，通過飲食攝人較高的葉酸可以使患缺血性心臟病的風險下降 16%，卒中的風險下降 24% 。RCT研究薈萃分析顯示，補充葉酸對心血管疾病沒有顯著影響，對預防卒中可能有益。

類黃酮是多酚類化合物，廣泛存在於各種新鮮蔬菜和水果、茶葉等食物中。前瞻性研究顯示膳食類黃酮與冠心病負相關。

（五）鈉和鉀

鈉攝入量與血壓直接相關。據估計，每天的鈉攝人量減少 50 mmol/L 可以使需要降壓治療的人數減少 50%，減少卒中死亡22%，減少冠心病死亡 16%。前瞻性研究顯示，24 h 尿鈉排泄量與急性冠心病呈正相關，尤其是超重男性。

對 32 項試驗進行系統分析顯示，每天減少 70-80mmol/L 鈉攝入量，高血壓患者收縮壓和舒張壓分別降低 4.8mmHg(l mmHg=0.133 kPa) 和 1.9 mmHg，正常人血壓分別降低 2.5 mmHg 和 1.1mmHg。臨床試驗還證明從小限制鈉的攝入，可使血壓持續保持低水平到成年。包括中國在內的低鈉膳食干預試驗結果表明 24 h 尿鈉為 70mmol/L 左右的低鈉膳食是安全有效的，干預組血壓大幅度下降。

RCT 的薈萃分析證明，提高鉀攝入量可使正常人收縮壓／舒張壓分別下降 1. 8/1.0 mmHg，使高血壓患者血壓下降 4.4/2.5mmHg。大樣本人群研究發現，鉀攝入量與卒中呈負相關。雖然證明鉀補充劑對血壓和心血管疾病有保護作用，但沒有跡象顯示必須長期使用鉀補充劑才能減少心血管疾病風險。建議多攝入蔬菜和水果保障足夠鉀的攝人。

（六）Vit D

大型前瞻性隊列研究顯示，人體內較低濃度的 25- 羥基 Vit D[25(OH)VitD]與心血管疾病、癌症高發及全因病死率相關，但目前缺少干預研究證據，應用 Vit D 防治心血管病時應慎重。

（七）食物

1．蔬菜水果：前瞻性研究顯示，冠心病和卒中與蔬菜、水果攝入負相關。薈萃分析結果顯示，每天多食用 1 份蔬菜或水果（約 100g）可減少 4% 冠心病的風險和 5% 的卒中風險。在控制高血壓的膳食法 (dietary approaches to stophypertension，DASH) 研究證明混合膳食有益於降壓，但與對照組相比，蔬菜和水果膳食也能降壓，收縮壓／舒張壓降低了 2.8/1.1 mmHg。

2．魚：絕大多數人群研究證明吃魚可降低冠心病風險。每周至少吃魚 1 次可減少冠心病風險15%。一項系統綜述表明，只有高危人群才能從增加魚攝入量中獲益。據估計，高危人群每天攝入 40-60 g脂肪含量高的海魚可以使冠心病病死率減少約 50%。第 1 次心肌梗死的生還者 1 周至少吃 2 次脂肪含量高的魚 (fattyfish)，2 年的病死率可降低 29%。根據 36 個國家的研究數據顯示，吃魚可以降低各種死亡危險以及心血管疾病病死率。

3．堅果：大型流行病學研究證明，經常吃富含不飽和脂肪酸的堅果與冠心病低風險相關。薈萃分析顯示，平均每天食用 67 g堅果，可降低血清 TC 0. 28 mmol/L(約降低 5.1%) 和 LDL-C 0. 27 mmol/L(約降低7.4%)；在高 TG 血症的人群中，堅果更可以降低血清 TG 0.54 mmol/L(約 10. 2%)。但堅果的能量密度較高，需要注意膳食能量的平衡，以防攝入能量過高。

4．大豆：大豆含有豐富的優質蛋白、不飽和脂肪酸、鈣、B族維生素以及異黃酮、植物甾醇及大豆低聚糖等，是我國居民膳食中優質蛋白質的重要來源。38個臨床研究結果顯示，在未患冠心病的人群中，每天攝入 47 g 大豆蛋白可以使血 TC 下降 9%，LDL-C 下降13%。動物實驗結果顯示，攝人大豆異黃酮可以預防冠心病。美國 FDA 1999 年通過了健康聲稱「每日攝入 25 g的大豆蛋白，並且保持低飽和脂肪酸和低膽固醇飲食，可以降低心臟病發生的危險」。

5．酒和酒精：有充分證據表明，適量飲酒可以降低冠心病風險。無論是啤酒、葡萄酒還是白酒，所有酒精飲品都只與冠心病低風險有關，並不適用於其他心血管疾病，也不提倡已經罹患心血管疾病的患者飲酒。

6．咖啡：未過濾的熟咖啡可升高血 TC 和LDL-C，因為咖啡豆含有一種咖啡雌醇的類萜酯。咖啡里的咖啡雌醇量取決於沖咖啡的方法，經過濾紙過濾的咖啡其含量為零，而未過濾的咖啡含量高。在芬蘭，由飲用未過濾的咖啡改為飲用過濾的咖啡可大幅度降低血TC。一項前瞻性隊列研究表明，飲用過濾的咖啡不會增加冠心病的風險。

7．茶：流行病學調查研究和動物實驗研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素類物質可調節血脂、血壓並預防動脈粥樣硬化和保護心肌，從而降低心血管疾病發生的危險。荷蘭一項人群調查發現，每天喝1-2 杯紅茶可使患動脈粥樣硬化的危險性降低 46%，飲用 4 杯以上紅茶則危險性可降低69%。在日本、挪威等國家進行的人群干預試驗也顯示了茶及其有效成分對心血管疾病具有預防作用。

二、心血管疾病營養治療原則

醫學營養治療（medical nutritiontherapy，MNT）是心血管疾病綜合防治的重要措施之一。營養治療的目標是控制血脂、血壓、血糖和體重，降低心血管疾病危險因素的同時，增加保護因素。鼓勵內科醫生自己開營養處方，或推薦病人去諮詢臨床營養師。對於心力衰竭（心衰）患者，營養師作為多學科小組（包括醫師、心理醫師、護士和藥劑師）的成員，通過提供醫學營養治療對患者的預後有著積極的影響，對減少再入院和住院天數、提高對限制鈉及液體攝入的依從性、提高生活質量等心衰患者的治療目標具有重要作用。

營養治療和諮詢包括客觀地營養評估、準確地營養診斷、科學地營養干預（包括營養教育）、全面地營養監測。推薦首次門診的時間為 45-90 min，第 2-6 次的隨訪時間為 30-60min，建議每次都有臨床營養師參與。從藥物治療開始前，就應進行飲食營養干預措施，並在整個藥物治療期間均持續進行膳食營養干預，以便提高療效。

醫學營養治療計劃需要 3-6個月的時間。首先是行為干預，主要是降低飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量，即減少肉類食品、油炸油煎食品和糕點攝入；減少膳食鈉的攝入量，清淡飲食，增加蔬菜和水果攝入量。其次是給予個體化的營養治療膳食6 周。在第 2 次隨訪時，需要對血脂、血壓和血糖的變化進行評估，如有必要，可加強治療。

第 2次隨訪時可指導患者學習有關輔助降脂膳食成分（如植物甾醇和膳食纖維）知識，增加膳食中的鉀、鎂、鈣的攝入量，此階段需對患者的飲食依從性進行監控。在第3次隨訪時，如果血脂或血壓沒有達到目標水平，則開始代謝綜合征的治療。當血脂已經大幅度下降時，應對代謝綜合征或多種心血管病危險因素進行干預和管理。

校正多種危險因素的關鍵是增加運動，減少能量攝入和減輕體重。通過健康教育和營養諮詢，幫助患者學會按膳食營養處方計劃合理飲食、閱讀食品營養標籤、修改食譜、準備或採購健康的食物，以及外出就餐時合理飲食。

極低脂肪膳食有助於達到降脂目標。在二級預防中，這類膳食也可以輔助藥物治療。這類飲食含有最低限度的動物食品，飽和脂肪酸(<30/0)、膽固醇(<5 mg/d) 以及總脂肪 (<10%)的攝入量均非常低，該類膳食主要食用低脂肪的穀物、豆類、蔬菜、水果、蛋清和脫脂乳製品，通常稱之為奶蛋素食療法。對於有他汀類藥物禁忌證的患者可以選擇極低脂肪膳食進行治療，或由臨床醫師根據病情選擇。

（一）總原則

1．食物多樣化，粗細搭配，平衡膳食。

2．總能量攝入與身體活動要平衡：保持健康體重，BMI 在 18.5-<24.0 kg/m2。

3．低脂肪、低飽和脂肪膳食：膳食中脂肪提供的能量不超過總能量的 30%，其中飽和脂肪酸不超過總能量的10%，盡量減少攝入肥肉、肉類食品和奶油，盡量不用椰子油和棕櫚油。每日烹調油用量控制在 20 -30 g。

4．減少反式脂肪酸的攝人，控制其不超過總能量的 1%：少吃含有人造黃油的糕點、含有起酥油的餅乾和油炸油煎食品。

5．攝入充足的多不飽和脂肪酸（總能量的 6%- 10%）：n-6/n-3 多不飽和脂肪酸比例適宜 (5%-8%／1%-2%)，即n-6/n-3 比例達到 4-5：1。適量使用植物油，每人每天 25 g，每周食用魚類≥2 次，每次 150- 200 g，相當於200- 500 mgEPA 和 DHA。素食者可以通過攝入亞麻籽油和堅果獲取α- 亞麻酸。提倡從自然食物中攝取 n-3脂肪酸，不主張盲目補充魚油製劑。

6．適量的單不飽和脂肪酸：佔總能量的 10% 左右。適量選擇富含油酸的茶油、玉米油、橄欖油、米糠油等烹調用油。

7．低膽固醇：膳食膽固醇攝入量不應超過 300mg/d。限制富含膽固醇的動物性食物，如肥肉、動物內臟、魚子、魷魚、墨魚、蛋黃等。富含膽固醇的食物同時也多富含飽和脂肪，選擇食物時應一併加以考慮。

8．限鹽：每天食鹽不超過 6g，包括味精、防腐劑、醬菜、調味品中的食鹽，提倡食用高鉀低鈉鹽（腎功能不全者慎用）。

9．適當增加鉀：使鉀／鈉 =1，即每天鉀攝入量為 70- 80mmol/L。每天攝人大量蔬菜水果獲得鉀鹽。

10．足量攝入膳食纖維：每天攝入 25- 30 g，從蔬菜水果和全穀類食物中獲取。

11. 足量攝人新鮮蔬菜 (400- 500 g/d) 和水果(200-400g/d)：包括綠葉菜、十字花科蔬菜、豆類、水果，可以減少患冠心病、卒中和高血壓的風險。

12．增加身體活動：身體活動每天 30 min 中等強度，每周 5-7 d。

各種營養素和膳食成分目標攝入量見表 2。

（二）高血壓

1．限制能量的平衡膳食，維持健康體重：適當地降低能量攝入有利於收縮壓和舒張壓以及 LDL-C的降低。體重超重和肥胖者，根據健康體重，按 20- 25 kcal/kg(l kcal=4. 184 kj)計算每天總能量，或通過膳食調查評估，在目前攝入量的基礎上減少 500- 1000 kcal/d。三大營養素供能比例為蛋白質10%-15%，脂肪 20%- 30%，碳水化合物 55%-60%。

2．增加身體活動：每天≥30 min 中等強度有氧運動，每周 5d。

3．嚴格控制鈉鹽：推薦每日食鹽用量控制<5 g/d，提倡低鹽膳食，限制或不食用腌製品。

4．適當增加鉀攝人量：3.5-4.7g/d，從自然食物中攝取。

5．足量的鈣和鎂：推薦飲用牛奶、食用蔬菜和水果。

6．限制飲酒：盡量少喝或不喝。

（三）高血脂、動脈粥樣硬化和冠心病

1．針對目前主要的膳食問題進行干預：降低 LDL-C，降低飽和脂肪和反式脂肪酸，降低總能量。鼓勵 n-3脂肪酸以魚類或魚油膠囊的形式攝入，適當選擇植物甾醇補充劑。

2．嚴格控制飽和脂肪和肉類食品，適量控制精製碳水化合物食物（精白米面、糕點、糖果、含糖果汁等），保證蔬菜水果攝入。

3．中度限制鈉鹽：鹽攝入不超過 6 g/d。

4．適量飲酒應因人而異，並取得醫師的同意。不飲酒者，不建議適量飲酒。如有飲酒習慣，建議男性每天的飲酒量（酒精）不超過 25g，相當於 50 度白酒 50 ml，或 38 度白酒 75 ml，或葡萄酒 250 ml，或啤酒 750 ml。女性減半。

5．少量多餐，避免過飽，忌煙和濃茶。

6．適量身體活動：動脈粥樣硬化和冠心病營養治療基本要素見表 3。

身體活動水平中等，體重正常的高血脂／動脈粥樣硬化／冠心病患者可參考表 4 制定膳食營養方案，參考表 5 制定食譜。

（四）急性心肌梗死

急性心肌梗死為心臟疾病嚴重類型，及時進行搶救是治療成功的主要關鍵。合理飲食措施對於患者康復及預防併發症發生有重要作用。急性心肌梗死的營養治療應隨病情輕重及病期早晚而改變。

1．制訂營養治療方案前：應了解患者用藥情況，包括利尿葯、降壓藥；血鈉、血鉀水平、腎功能、補液量及電解質種類、數量；了解患者飲食習慣等。根據病情和患者接受情況，徵求主管醫生意見，處方營養治療方案，並通過隨訪適時修訂。

2．急性期 1-3 d時：一般每天低脂流質飲食。根據病情，控制液體量。可進食濃米湯、厚藕粉、棗泥湯、去油肉茸、雞茸湯、薄麵糊等食品，經口攝入能量以500-800 kcal 為宜。病情好轉，可漸改為低脂半流質飲食，全日能量 1000-1500kcal，可食用魚類、雞蛋清、瘦肉末、切碎的嫩蔬菜及水果、麵條、面片、餛飩、麵包、米粉、粥等。

禁止可能導致患者腸脹氣和濃烈刺激性的食物（如辣椒、豆漿、牛奶、濃茶、咖啡等）。避免過冷過熱食物；少食多餐，5-6 餐/d，以減輕心臟負擔。病情穩定后，可進食清淡和易消化的食品，營養素組成比例可參考冠心病飲食原則。

3．限制脂類：低脂肪、低膽固醇、高多不飽和脂肪酸飲食原則。病情穩定逐漸恢復活動后，飲食可逐漸增加或進軟食。脂肪限制在 40g/d 以內，伴有肥胖者應控制能量和碳水化合物。

4．注意維持血液鉀、鈉平衡：對合併有高血壓或心衰者仍應注意限鈉攝入。應用利尿劑有大量電解質自尿中丟失時，則不宜限制過嚴。鎂對缺血性心肌有良好的保護作用，膳食中應有一定的鎂，建議成人鎂的適宜攝入量為300-450mg/d，主要從富含鎂的食物如有色蔬菜、小米、麵粉、肉、水產品、豆製品等中獲取。

5．對於治療后需要服用華法林等抗凝藥物的患者，應注意 Vit K 與抗凝葯的拮抗作用，保持每天 Vit K 攝入量穩定。VitK 含量豐富的食物有綠色蔬菜、動物肝臟、魚類、肉類、乳和乳製品、豆類、麥麩等。

心肌梗死患者食品宜忌見表 6。

（五）慢性心衰

1．適當的能量：既要控制體重增長，又要防止心臟疾病相關營養不良發生。心衰患者的能量需求取決於目前的乾重（無水腫情況下的體重）、活動受限程度以及心衰的程度，一般給予25- 30 kcal/kg理想體重。活動受限的超重和肥胖患者，必須減重以達到一個適當體重，以免增加心肌負荷，因此，對於肥胖患者，低能量平衡飲食 (1000-1200 kcal/d)可以減少心臟負荷，有利於體重減輕，並確保患者沒有營養不良。嚴重的心衰患者，應按照臨床實際情況需要進行相應的營養治療。

2．防止心臟疾病惡液質發生：由於心衰患者增加能量消耗 10%- 20%，且面臨疾病原因導致進食受限，約 40%的患者面臨營養不良的風險。根據營養風險評估評分，確定進行積極的腸內腸外營養支持。

3．注意水、電解質平衡：根據水鈉瀦留和血鈉水平，適當限鈉，給予不超過 3g鹽的限鈉膳食。若使用利尿劑者，則適當放寬。由於攝入不足、丟失增加或利尿劑治療等可出現低鉀血症，應攝入含鉀高的食物。同時應監測使用利尿劑者鎂的缺乏問題，並給予治療。如因腎功能減退，出現高鉀、高鎂血症，則應選擇含鉀、鎂低的食物。另外，給予適量的鈣補充在心衰的治療中有積極的意義。

心衰時水瀦留繼發於鈉瀦留，在限鈉的同時多數無須嚴格限制液體量。但考慮過多液體量可加重循環負擔，故主張成人液體量為 1000-1500 ml/d，包括飲食攝人量和輸液量。產能營養物質的體積越小越好，腸內營養管飼的液體配方應達到 1.5-2.0 kcal/ml的高能量密度。

4．低脂膳食，給予 n-3 多不飽和脂肪酸：食用富含 n-3 脂肪酸的魚類和魚油可以降低高 TG水平，預防房顫，甚至有可能降低心衰病死率。建議每天從海魚或者魚油補充劑中攝入 1 g n-3 脂肪酸。

5．充足的優質蛋白質，應佔總蛋白的 2/3 以上。

6．適當補充 B 族維生素：由於飲食攝入受限、使用強效利尿劑以及年齡增長，心衰患者存在 VitB．缺乏的風險。攝入較多的膳食葉酸和 Vit B6 與心衰及卒中死亡風險降低有關，同時有可能降低高同型半胱氨酸血症。

7．少食多餐，食物應以軟、爛、細為主，易於消化。

8．戒煙、戒酒。

三、心血管疾病膳食營養處方的制定

（一）指導病人改變膳食習慣和生活方式 4A 原則

1．評價 (assessment)：對患者日常膳食方式和食物攝人情況進行評價。

2．詢問 (ask)：通過詢問進一步了解患者的想法和理念，了解改變不良生活方式的障礙。

3．勸告 (advice)：對患者進行指導，鼓勵從現在做起，循序漸進，逐漸改變不良生活方式。

4．隨訪（arrangement）：為了加強依從性，要定期隨訪，鞏固已獲得的成果，並設定下一目標。

（二）膳食營養處方制定步驟

1．評估：包括營養問題和診斷，即通過膳食回顧法或食物頻率問卷，了解、評估每日攝入的總能量、總脂肪、飽和脂肪、鈉鹽和其他營養素攝入水平；飲食習慣和行為方式；身體活動水平和運動功能狀態；以及體格測量和適當的生化指標。

2．制定個體化膳食營養處方：根據評估結果，針對膳食和行為習慣存在的問題，制定個體化膳食營養處方。

3．膳食指導：根據營養處方和個人飲食習慣，制定食譜；健康膳食選擇；指導行為改變，糾正不良飲食行為。

4．營養教育：對患者及其家庭成員，使其關注自己的膳食目標，並知道如何完成之；了解常見食物中鹽、脂肪、膽固醇和能量含量和各類食物營養價值及其特點、《中國居民膳食指南》、食品營養標籤應用，科學運動等。

5．注意事項：將行為改變模式與貫徹既定膳食方案結合起來。膳食指導和生活方式調整應根據個體的實際情況考慮可行性，針對不同危險因素進行排序，循序漸進，逐步改善。

（三）高血壓患者營養處方制定

【案例】鄧先生，50 歲。身高 178 cm，體重 98 kg，某公司總經理，高血壓病史 10 年，服用降壓藥物 5年。外出進餐較多，飲白酒平均每日約 250 ml。吸煙 30 支/d。生活不規律，睡眠較差。尚未發現明顯的心腦血管疾病及腎臟併發症。

1．了解基本病情：詢問現病史，測量血壓；與血壓相關的其他併發症，血糖、血脂、心功能、腎功能等；了解與營養相關的高血壓發生危險因素（如肥胖、精神壓力、外出進餐、飲酒、睡眠等）。

2．了解患者飲食和行為，評估目前膳食營養狀況和身體活動水平：內容包括但不限於：(1) 詢問飲食習慣和喜好；(2)每日吃幾餐（包括加餐）；(3) 主食攝入量；(4) 蔬菜、水果攝人情況；(5) 肉蛋、奶製品（全脂或脫脂）攝人情況；(6)烹調油脂、堅果類攝人情況；(7) 家庭調味品（食鹽、醬油、雞精、味精、腌製品等的攝人情況）；(8) 外出進餐的頻率；(9)飲酒的習慣，計算每日酒精攝入量（不可忽略的能量攝入）；(10) 身體活動情況，目前身體活動水平在什麼階段；(11)吸煙的時間、年限，是否準備戒煙（對於控制血壓的益處）。

3．制定膳食營養處方：(1)計算標準體重：身高 (cm) -105。身高 178 cm 的人標準體重為 178 -105=73（kg），實際體重為 98 kg，超出標準體重 30%，屬肥胖。或按 BMI<24 kg/ m2 計算，24kg/m2×(1. 78 m)2=76. 04kg，即標準體重≤76 kg。身體活動水平低。(2) 計算每天能量攝人量：按每天20-25 kcal/kg 計算每日總能量：73 kg×(20~25)kcal/kg= 1460-1825 kcal; 或 76kg×(20-25) kcal/kg=1520-1900 kcal，即能量攝入最多不超過 1900 kcal/d。

(3) 膳食處方：主食（糧穀類）225- 300 g/d（生重），其中粗雜糧 50 g 左右；蔬菜 500g/d（葉菜和瓜類為主）；水果為 200 g/d 左右（低含糖量水果為宜）；肉類 50 g/d 瘦肉（雞鴨類為主，減少畜肉類）；魚蝦為50 g/d（海魚為佳）；蛋類每 3—4 個／周；脫脂牛奶 250ml/d；豆類及其製品適量，25- 30 g/d，相當於豆腐100- 150 g，或豆腐乾 50- 60 g，或豆漿 500-600 g；烹調用植物油 20-25 g/d；食鹽：<5g/d。

4．生活方式指導：(1)飲食盡量清淡少鹽，肥肉、油炸油煎食品盡量少吃；嚴格控制豬、牛、羊肉和火腿等畜肉攝入，可選禽肉，增加魚類攝入。(2)嚴格限制高鈉食品的攝入，每天食鹽攝人量不超過5g；除了注意食鹽和醬油限量外，應特別注意雞精、味精、飲料、罐頭等含鈉高的食品；盡量少吃或不吃加工食品。

(3)增加日常蔬菜、水果和奶製品攝入，尤其是綠葉菜、各種水果以及根莖蔬菜、低脂乳製品、豆類和堅果類，以增加鉀、鈣、鎂攝入。(4)戒酒。如果不能戒掉，嚴格控制飲酒量，白酒一天不超過 50 ml，或葡萄酒 250 ml，或啤酒 750 ml。

(5) 增加日常身體活動，堅持運動鍛煉，每天步行或快走 30～40 min，每周 5-7d。超重或者肥胖的高血壓患者應該力求每天 300-500 kcal，或者每周 1000- 2000 kcal的運動能量消耗，以促進減輕或者控制體重。在減重后還想進一步維持更低的健康體重者，可進行每天 60- 90 min中等強度運動活動。(6) 調整工作壓力，生活放鬆。這有利於睡眠的改善，並協助控制血壓。(7)建議戒煙。評估戒斷癥狀和戒斷意願。

5．營養教育：對患者進行食物營養教育，健康膳食選擇；會看食物營養標籤；認識高鹽食物，知道如何避免過高的鹽攝入量；認識運動的好處，減肥的重要性等。注意監測血壓，並跟蹤反饋。

專家組名單（按姓氏漢語拼音排序）：常翠青（北京大學第三醫院運動醫學研究所）；陳步星（首都醫科大學附屬北京天壇醫院心內科）；陳春明（中國疾病預防控制中心）；陳君石（中國疾病預防控制中心營養與食品安全所）；陳偉（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院營養科）；丁榮晶（北京大學人民醫院心臟中心）；董吁鋼（中山大學附屬第一醫院心內科）；杜青（上海交通大學醫學院附屬新華醫院心內科）；高煒（北京大學第三醫院心內科）；

郭蘭（廣東省人民醫院心內科）；郭新貴（上海華東醫院心內科）；胡大一（北京大學人民醫院心臟中心）；賈梅（中國營養學會科普委員會）；荊志成（中國醫學科學院阜外心血管病醫院）；李虹偉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院心內科）；李瑞傑（北京朝陽區第二醫院心內科）；皮林（北京市垂楊柳醫院心內科）；史旭波（首都醫科大學附屬北京同仁醫院心內科）；孫建琴（上海華東醫院營養科）；孫明曉（衛生部北京醫院營養科）；

王樂民（同濟大學附屬同濟醫院心內科）；薛長勇（解放軍總醫院營養科）；楊曉光（中國疾病預防控制中心營養與食品安全所）；楊月欣（中國疾病預防控制中心營養與食品安全所）；張健（中國醫學科學院阜外心血管病醫院）；張謙（首都醫科大學附屬北京同仁醫院營養科）；張抒揚（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院心內科）；趙冬（首都醫科大學附屬安貞醫院北京市心肺血管疾病研究所）；趙文華（中國疾病預防控制中心）

共識發起專家：胡大一

共識執筆專家：常翠青 趙文華 賈梅

文章摘自《中華內科雜誌》2014 年 2 月第 53 卷第 2 期 P151