來源：腫瘤資訊

【35 under 35】風采展示第二輪已經開始啦！本輪正經名叫「病例實戰分析」，不正經名叫「互相傷害」，哈哈哈~100位入圍選手每人提交一個有意思的病例，並就病例提出一個問題，形成一個病例庫！然後100位入圍選手從病例庫中任意選擇一個非自己提供的病例進行解讀並回答問題！最後，我們將呈現病例+別人的點評+病例提供者自己的點評，同步展示！

100位小夥伴已將自己的病例提交，並提出了問題，讓我們一起先閱讀下精彩病例吧！

肺腺癌合併食管鱗癌病例討論

患者，女性，71歲，因「劍突下脹痛不適、進食梗阻2月」於2015年9月24日收治入院。

入院評估：

一般情況：

發育正常，營養中等，步入病房，神清，呼吸平穩，查體合作。PS評分1分，疼痛評分2-3分，營養風險評分4分，W：41kg，H：156cm，體表面積（BSA）:1.37m²。

體格檢查：

T 36.1℃，P 70次/分，R 18次/分，血壓131/82mmHg，全身皮膚粘膜無出血、黃染；全身淺表淋巴結未捫及腫大；胸廓對稱，肋間隙無增寬，未見胸壁靜脈怒張，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，右肺呼吸音較左側稍低，雙肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，肝、脾未觸及，移動性濁音（－），腸鳴音3-4次/分，肝腎區無叩痛；雙下肢無水腫。

入院檢查：

血尿糞3大常規、肝腎功能、凝血譜、腫瘤標誌物等檢查未發現明顯異常。

1、門診電子胃鏡示（2015年09月18日）：食管距門齒20-23cm處可見一約0.6*3cm隆起新生物（圖1a,b），胃底多個直徑約0.2-0.4cm扁平息肉（圖1c）,胃竇充血水腫（圖1d）。診斷：食道病變（性質待定）；胃底多發息肉；淺表性胃竇炎。

圖1 （a、b、c、d）

2、 胸部增強CT示（2015年09月22日）：右肺上葉尖段佔位（圖2A，B）：病變最大層面約2.8×1.8 cm，性質待定；食管上段改變（圖2C）：T7水平右側管壁偏心性增厚，右肺動脈層面前壁突向腔內，增強后明顯強化，病變長約4-5cm；雙肺多發小結節影（圖2D）：右肺中葉、左肺上葉舌段、下葉外基底段等，建議隨訪；縱膈小淋巴結顯示，主動脈管壁鈣化。

圖2 （A、B、C、D）

3、腹部增強CT示（2015年09月22日）：左腎實質內結節狀低密度影，考慮血管平滑肌脂肪瘤可能性大。腹部及盆腔未見腫瘤轉移徵象。

4、病理活檢示（2015年09月22日）：1、<右上肺>腺癌（貼壁型為主）（圖3A，B）；2、<食管>鱗狀細胞癌（圖3C，D）。

圖3 （A、B、C、D）

5、EGFR基因檢測提示：L858R突變（+），其餘位點包括T790M等皆為（-）。

診斷：

1、右上肺腺癌（cT1cNxMx，L858R突變型）

2、食管胸上段鱗癌（cT3NxM0）

3、慢性胃竇炎

問題：該患者接下來一步的治療方法和方案以及治療的依據是什麼？

此病例共有1位入圍選手點評：30-董尚文 ；病例提供作者為：16-孫嵐。詳情如下：

點評醫生簡介：30-董尚文

點評內容分享：

本病例是一個雙原發食管癌肺癌病例。根據該患者劍突下脹痛不適、進食梗阻癥狀；胸部強化CT食管上段T7水平右側管壁偏心性增厚，右肺動脈層面前壁突向腔內，增強后明顯強化，病變長約4-5cm；胃鏡檢查食管距門齒20-23cm處可見一約0.6*3cm隆起新生物，取活檢病理，中上段食管癌（鱗癌）診斷明確。另外，胸CT提示右肺上葉尖段佔位，病變最大層面約2.8×1.8 cm，結合病理，右肺上葉癌（腺癌）亦診斷明確。目前，無論食管癌還是非小細胞肺癌，公認外科治療是早期病灶的首選，對於診斷明確有條件手術的患者應積極給予行根治切除術，輔以化放療、靶向治療、免疫治療等。對於有明顯外侵、毗鄰大血管重要臟器或淋巴結轉移而無法根治性切除者，可先行術前新輔助放療/化療或同步放化療，若病變降期，可考慮行手術治療。

關於可切除性，患者身材較小，食管癌病灶位於胸中上段，胸部強化CT顯示病變局部無明顯外侵，與周圍血管、氣管存在間隙，腹部強化CT未見明顯轉移及顯著淋巴結腫大，可以切除。進一步應行上消化道造影評估胃體大小，是否適宜胃代食管；行EUS評價癌腫食管侵及層次以判斷臨床T分期；由於淋巴結清掃程度影響生存，應行頸部超聲評價有無淋巴結腫大以評價臨床N分期，並關係到淋巴結清掃範圍。2016 NCCN指南中對於臨床分期為T1bN+、T2~T4aN0~N+期的食管鱗癌患者，推薦術前同步放化療；我國食管癌規範化診治指南對T3N0、T1~T2N+、T3~T4N0~N+期的可切除胸段食管癌患者，推薦術前同步放化療。本例肺癌病灶位於右肺上葉尖段，病變局限、無明顯外侵，縱隔淋巴結無明顯腫大，腹部強化CT顯示肝臟、腎上腺無轉移，進一步應行骨ECT及頭顱雙倍劑量MRI評估有無骨、腦轉移，綜合評價TNM分期。有回顧研究顯示對於pTlaN0M0周圍型非小細胞肺癌，胸腔鏡下解剖性部分肺葉切除（TAPL）安全、有效，短期療效與肺葉切除術相當，並最大限度保留健康肺組織、肺功能損失顯著少於肺葉切除術，適用於高齡、低肺功能患者。相較於肺楔形切除術，TAPL解決了淋巴結清掃不徹底、肺實質切除範圍有限等問題；相較於標準肺段切除術，TAPL又具有能保證足夠切緣距離的優勢，不拘泥於實際肺段界限，針對病灶所在解剖位置，實施精確打擊。但鑒於腫瘤最大徑大於2cm，採用肺葉切除術更為適宜。

該病例雖未發現絕對手術禁忌症，但由於患者為老年、涉及肺部及食管兩處病變，PS評分1分，接受外科治療，手術創傷和對肺功能的波及將較大。術前應詳細評估心肺功能包括FEV1、FEV1/FVC、彌散功能、血氣分析、超聲心動等，良好的心肺功能是影響手術安全性的關鍵因素。NRS-2002營養風險評估>3分，需完善前白蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白等營養指標，術前給予營養支持。根據「2016年多學科圍手術期氣道管理專家共識」術前給予霧化吸入、卧床鍛煉咳嗽排痰鍛煉等預康復治療，有利於改善肺功能，提高手術安全性，減少術后併發症。胸腔鏡手術創傷小、視野佳、對肺功能的保護明顯優於常規開胸手術，在淋巴結清除率及清掃範圍和術後生存方面與常規開胸手術療效相當，因此結合患者情況，在術式上可考慮胸腹腔鏡聯合，全腔鏡下同期行食管癌切除、胃代食管、胃食管頸部吻合、右肺上葉切除/解剖性部分肺葉切除術、系統淋巴結清掃術，為術后早期腸內營養應行空腸造瘺術。

術后要特別注重患者的液體管理，食管癌術後患者相對要求「濕」而肺癌術後患者相對要求「干」。患者接受大手術治療后，本身體液丟失較多，再加之食管病變患者長期機體處於入量不足的狀態，為維持血流動力學穩定及組織臟器灌注，術后需加強補液支持，維持有效循環血容量。但患者同時接受肺切除術，由於肺血管床總量減少，患者應相應減少液體輸注，減少前負荷，避免併發術后肺水腫。故而術后需嚴密監測各項血流動力學指標，及時、動態明確患者循環及組織臟器灌流，在保證有效循環血容量及充足組織臟器灌注前提下，允許性低容量性液體輸注。好的圍手術期處理對於患者的快速康復是至關重要的。待術后病理分期明確結合基因檢測結果決定是否給予輔助治療及具體方式。

病例提供作者簡介：16-孫嵐

病例提供作者自評：

這是個罕見的雙重癌病例，食管鱗癌和肺腺癌並存。

患者老年女性，最早是因「上腹部不適、進食梗阻」入院，PS 1，NRS 2-3。胃鏡發現「食管距門齒20-23cm處可見一約0.6*3cm隆起新生物」，病理確診為「食管鱗癌」；全身檢查時又發現了右肺部包塊，約2.8×1.8cm，經皮穿刺活檢確診為「右肺上葉腺癌（貼壁型）」， EGFR基因檢測發現有21號外顯子L858R位點突變，同時，CT檢查發現有「雙肺小結節影像」和「縱隔小淋巴結顯示」，提示有轉移風險，以肺腺癌可能性大，食管鱗癌可能性小，建議患者行PET-CT進一步明確，但患者拒絕。

綜上，這個病例當時入院診斷為：1、右上肺腺癌（cT1cNxMx，L858R突變型）；2、食管胸上段鱗癌（cT3NxM0）

治療計劃：

雙重癌沒有標準臨床治療指南，我們的治療原則是：採取合理治療手段，同期或序貫處理兩個部分病變，能根治盡量根治，無法根治則採取姑息治療。

1、食管胸上段鱗癌（cT3NxM0）：因條件限制，食管癌沒有行EBUS ，T分期根據CT描述，「病變較長、突入腔內」，考慮T2-3可能性大，根據指南：T1-3屬於可切除食管癌，腫瘤體積大、多站淋巴受累只是相對的手術禁忌症，即使局部淋巴結轉移（N +），結合患者年齡和身體狀況仍應加以考慮。針對食管鱗癌T3Nx患者，NCCN指南推薦：可耐受放化療患者，盡量給予根治性放化療，放療劑量考慮50-50.4Gy，化療以紫杉類或氟尿嘧啶類；無法耐受化療或放化療的，給予姑息放療或最佳支持治療。

2、右上肺腺癌（cT1cNxMx，L858R突變型）：CT描述的「雙肺小結節影像、縱隔小淋巴結顯示」有肺癌轉移灶來源風險，診斷III-IV期肺腺癌可能性大，針對中晚期EGFR敏感突變的肺腺癌患者，一線EGFR-TKI治療已是共識。

患者老年女性，雙重癌診斷，病情複雜，食管癌可切除，但患者本人及家屬意願均明確表示拒絕手術治療，因此，暫不行包括食管內鏡黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術等手術治療。患者及家屬對放化療顧慮較多，要求採取姑息治療。最終我們給的治療選擇為：單用 埃克替尼 125mg tid靶向治療。

治療依據：

1、肺腺癌EGFR基因 21外顯子L858R敏感突變，提示對EGFR TKI治療敏感。據ICOGEN報道[1]，具有EGFR基因敏感突變肺癌患者是埃克替尼的優勢人群，EGFR突變型患者的ORR顯著優於EGFR野生型患者（59%對5.1%）。在突變型患者中，埃克替尼的中位OS為20.9個月，中位PFS 7.8個月。在無突變亞組中，埃克替尼組的中位OS也有7.8個月，而且，其耐受性、藥物相關不良事件發生率更優；

2、食管鱗癌普遍存在EGFR過度表達或擴增現象[2-3]，根據Huang等報道[4]，埃克替尼治療EGFR過度表達或擴增的晚期食管癌， ORR為15.2%（5/33），疾病控制率為54.5%(18/33)，效果良好，且安全性高。其他EGFR TKI藥物在食管癌研究中也顯示了類似的結果[5-6]。

1個月後評價療效，患者進食梗阻等癥狀緩解，影像學評價：肺癌PR，食管癌SD，患者無嚴重不良反應。於是，繼續採用原方案治療，目前隨訪已近2年，最近一次複查CT示（2017-6-1）：肺癌SD，食管癌SD。

下一步治療策略： 埃克替尼繼續維持治療，1、肺癌：建議患者行右肺部孤立包塊局部治療（手術或放療），2、食管癌：隨訪關注病情變化，必要時放療。

小結：這是一例罕見的「肺腺癌合併食管鱗癌」的雙重癌，病情複雜，對於非手術適應症、又無法耐受化療或放化療的這類患者，TKI藥物治療可以起到控制雙重癌的作用，且副作用小，是一個不錯的治療選擇。

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參考文獻

以上所有點評參考文獻略。

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