導讀作為醫生，最重要的就是如何擁有一個好的臨床思維，希望這個病例能給所有醫生帶來一些思考。

近日在《求醫問葯》雜誌上看到一個被誤診6次的病例，教訓太深刻，看后觸動很大。作為醫生，最重要的就是如何擁有一個好的臨床思維，希望這個病例能給所有醫生帶來一些思考。

患者，女性，今年27歲，四川成都人，於2010年11月25日19：00飯後在家中洗碗頭暈，暈時向右側傾倒，伴共濟失調（看地不平），心跳加快，全身乏力，當未出現黑蒙。因家中熱水器較老（非強排式熱水器），所以懷疑是一氧化碳中毒，當時立即跌跌撞撞出門，出門后大口呼吸后恢復，當晚患者到家附近社區醫院吸了少量常壓氧后回家休息，沒有接受任何治療。

一周后該患者下班后（大概18：30左右）逛超市，在超市突然腦血管痙攣，全身乏力，頭暈，邁不開步子，在超市蹲下一會兒后恢復，當晚到四川華西醫院急診，急診醫生說很可能是一氧化碳中毒遲髮型腦病，建議去華西職業病醫院接受系統治療（該醫院有高壓氧艙），當晚患者回家休息，半夜心跳加快渾身冒汗致患者突然醒來，第二天早上全身非常乏力，感覺腦袋很悶，手腳抬不起來，家屬遂將其送入華西職業病醫院，該醫院醫生按照一氧化碳中毒遲髮型腦病治療，檢查頭部、頸椎核磁均正常，患者每天接受丹參、天麻注射液，糖皮質激素靜脈輸注，皮下注射B12，B6針，高壓氧上午一次下午一次，半個月患者有好轉，遂出院。

出院後患者一直感覺時常乏力、頭暈，於是再次返回華西職業病醫院，因2010年年底高壓氧艙滿，於是患者到成都市第一人民醫院住院接受高壓氧治療，每天一次，連續一個月，輔助丹參靜脈輸液。吸氧期間，患者感覺血液通暢，渾身有力，半個月後出院。

2011年3月

患者晚飯後出現乏力，看地不平，向單側傾倒，舌部突然回縮，喉肌不自主運動，遂進入四川省人民醫院住院。入院后查體，四肢鍵發射亢進，雙手霍夫曼征陽性，踝陣攣，入院后例行常規檢查（血液學、尿檢，頭頸部核磁平掃，腦部核磁造影，24小時動態心電圖，24小時視頻腦電圖，誘發電位，肌電圖）均正常，醫院認為患者屬於植物神經紊亂，半個月後患者出院，出院帶葯奧氮平。

2011年3月底

患者持續乏力，頭暈，到四川華西醫院神經內科住院，為了完善檢查，患者接受了血液學、糞培養、尿檢、身體各部超聲檢查（心肝脾肺腎、頭頸部血管三維彩超），頭頸部核磁平掃，腦部核磁造影，心電圖，誘發電位，肌電圖、甲亢、生化、免疫全套、腰穿腦脊液檢查、電解質全套均正常，僅頸椎核磁見反弓，但沒有血管壓迫情況。未做全腦血管造影，但查體仍四肢鍵發射亢進，雙手霍夫曼征陽性、下頜反射陽性、電測聽聽力下降、喉肌不自主運動，右Rossolimo征陽性，Brudzinski征陽性，患者自述神經性耳鳴。頸椎骨科醫院認為患者抑鬱症，住院5天後出院。

2011年4月初

患者重新住院入華西神經內科要求完善全腦血管造影，但因擔心輻射只做了頸部血管CT三維重建，仍未發現問題，於是出院帶葯：瑞美隆。

2011年5月

患者因喉部肌肉不自主運動被收入華西神經內科運動遺傳組，醫生診斷為喉肌張力障礙，於是給予氯硝西泮和苯海索，基因檢測未發現異常。因患者多次就醫情緒低，失眠，自殺傾向於是轉入華西心理衛生中心住院。

2011年6月

患者依然乏力，在華西心理衛生中心住院，患者拒絕承認是精神方面的疾病，但因數次就醫未果而情緒低落，醫生診斷為軀體形式障礙，給予欣百達（度洛西汀）+維生素+心理輔導，二十餘天後出院。

出院後患者仍然乏力，於是到北京宣武醫院就診，宣武醫院根據患者數次住院資料，核磁檢查否定面肌痙攣，查體會診后認為患者為抑鬱症，處方再普樂。

2011年10月

患者因全身乏力，口腔回甜，口渴而檢查血糖，發現空腹血糖5.8，糖耐量試驗11.3，存在胰島素抵抗（胰島素130.8）最終確診為糖尿病。

病例思考

1.患者自述一氧化碳中毒，而神經內科醫生帶來誤導，由於患者當時沒有昏迷，於是也沒有及時檢查動脈氧含量，前幾次住院都是按照一氧化碳中毒遲髮型治療，而患者每次吸入高壓氧后，血液循環良好，所以患者感覺人很輕鬆，一旦停止高壓氧，患者覺得乏力。

2.每次患者幾乎都是晚餐後頭暈，而在第二次和第三次住院的時候，神經內科醫生認為陣發性頭暈，懷疑是癲癇和腦血管方面的問題，於是做了24小時視頻腦電圖和腦核磁造影，也未發現異常。

3.因為乏力是患者從開始到結束的主要癥狀，而由於多次就診和住院均被誤診，醫生考慮到這個方面，再結合各種檢查結果均正常，於是得出患者是抑鬱症（乏力也是抑鬱症的主要癥狀之一）的結果。

4.最主要的一點，也是造成多次誤診的最關鍵的一點是，患者入院以後，例行的血常規檢查均在清晨空腹六點至七點之間採集血樣（從未檢查過餐后血糖），而該患者正處於糖尿病早期，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，這也恰好解釋了為什麼患者每次都在晚餐后（運動少）頭暈，而終日持續性乏力，導致后數次住院醫生都認為是抑鬱症所致。

5.因為餐后血糖異常，患者神經系統方面的併發症：聽力受損，反射亢進等在確診為糖尿病之前發生，餐后血糖濃度較高導致患者頭暈，看地不平，但幾分鐘后又恢復，雖然有醫生曾經懷疑是腦血管痙攣，但因為患者較年輕，所以沒有考慮是小卒中和供血不足。再加上患者年紀不大體重也未超標，而糖尿病是中老年常見病。

6.患者數次就醫，乏力，頭暈仍未得到解決，20多張核磁片，三次腦血管造影，重複檢查和過度治療造成患者情緒不佳，更加重了醫生的對其抑鬱的推斷。

教訓總結

臨床上遇到頭暈乏力的患者，不僅要查空腹血糖，還要查餐后血糖，因為糖尿病的首發癥狀有的人是口渴和視物模糊，但部分患者是乏力，頭暈，特別是像這個病例，患者並不知道自己患了糖尿病，也沒有糖尿病等三多一少等典型癥狀，如果僅僅只檢測清晨空腹血糖（而空腹血糖又正常），而漏查了餐后血糖，很可能造成誤診。

患者所患的是內分泌科的疾病，但卻因首發癥狀是頭暈而住院到神經內科，作為神經內科的醫生，應該跳出本領域固定思維去診斷疾病。

重複的檢查和治療對患者造成的身體損傷，心理負擔和經濟負擔加重患者抑鬱情緒。

來源:醫學之聲

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