血液腫瘤治療的藝術——賽諾菲腫瘤治療藝術高峰論壇

3月3日，農曆元宵佳節次日，國內眾多腫瘤領域專家匯聚黃浦江畔，在「CSCO-賽諾菲腫瘤治療藝術高峰論壇」以「學術」會友，就消化道腫瘤、乳腺癌、血液腫瘤及智能醫療等新技術、新進展進行了深入討論，介紹前沿研究成果，交流各自的臨床經驗。會議秉持「融醫學之嚴謹，於治療之匠心」的精神，鑽研腫瘤治療的藝術。

下午的血液腫瘤分會場由北京大學人民醫院黃曉軍教授擔任大會主席，黃教授在致辭中指出，醫術是最高貴的藝術，「技」就有藝術的成分和內涵，臨床醫學是科學和藝術的平衡。

本次有關血液腫瘤治療藝術的研討分為三個篇章，6位專家進行主題演講，分別探討了移植物抗宿主反應（GVHD）的管理、移植后複發的策略以及有關造血幹細胞移植的經驗，本文總結專家報告主要內容與讀者分享。

黃曉軍教授

第一篇章：聚焦GVHD管理

第一篇章主持：劉開彥教授和劉啟發教授

知己知彼——GVHD與GVL效應的平衡

目前，GVHD和複發仍然是移植患者的主要死亡原因。北京大學人民醫院常英軍教授指出，我們對GVHD和移植物抗白血病效應（GVL）的免疫學機制認識已有一些進展，但臨床實現GVHD與GVL的分離仍處於「山重水複疑無路」的境地。不過，通過和近期的一些研究進展，常教授認為，GVHD和GVL的分離在一定程度上是可以實現「柳暗花明又一村」的。

常英軍教授

在白血病小鼠模型中，骨髓輸注調節性T細胞（Treg）或IL-22表達缺失的T細胞均達到了GVHD和GVL的分離，延長了小鼠的生存。大量臨床研究也顯示，在造血重建和免疫重建過程中，一些策略也可能增強GVL並預防GHVD，如供者選擇[殺傷細胞免疫球蛋白樣受體（KIR）相合、HLA-DPB1不合、Pre-微小殘留病變（MRD）陽性急性髓細胞白血病（AML）患者選擇單倍型供者]、小劑量激素預防GVHD、供者淋巴細胞輸注（DLI）進行免疫干預等措施。常教授指出，GVHD和GVL的免疫學機制仍有待進一步研究，實現GVHD和GVL的分離任重道遠，未來希望通過努力，更好地實現GVHD和GVL的平衡。

百戰不殆——慢性GVHD防治的藝術

陸軍軍醫大學新橋醫院張曦教授在報告中基於大量研究探討了慢性GVHD（cGVHD）的防治方案。張教授指出，慢性GVHD的發生可能與T細胞和B細胞機制有關，預防措施需要從如下4個發病機制著手：胸腺損傷和中樞耐受缺失、Treg數量減少和外周耐受缺失、B細胞穩態異常和自身抗體產生、細胞因子和造血微環境的變化。

張曦教授

近年來，多項研究報道了ATG對各類移植患者的cGVHD的控制情況。隨機對照研究顯示，移植前給予ATG治療有效預防了cGVHD的發生；另有分析顯示，小劑量ATG聯合他克莫司+霉酚酸酯預防方案在有效降低cGVHD發生率的同時，患者的非複發死亡率也較低；此外，也有研究表明，加用ATG處理的幹細胞移植患者，在降低cGVHD發生的同時，不增加患者死亡風險。

張教授指出，cGVHD以纖維化、抗體沉積和淋巴細胞浸潤為特徵，對於臨床cGVHD的治療，危險分層及實驗室檢查具有指導意義，輕度患者可進行局部治療，中重度患者需進行系統治療。激素治療無效患者可考慮進行二線或其他新的治療方案，新葯的出現將改善cGVHD的治療效果，但仍需要更多的臨床研究。

第一篇章討論嘉賓（一排左至右，二排左至右）：高素君教授、劉利教授、 賴永榕教授、宋獻民教授、王季石教授、夏凌輝教授

第二篇章：聚焦移植后複發

第二篇章主持：任漢雲教授和黃河教授

運籌帷幄——供體來源對移植后複發的影響

造血幹細胞移植（HSCT）后複發是影響患者轉歸的重要因素，移植后複發患者的1年總生存（OS）率僅23%。浙江大學醫學院附屬第一醫院羅依教授指出，移植后的複發受多種因素綜合影響，減少複發需要在移植體系下針對患者個體情況制定合適的策略。供者的選擇是非常棘手的問題。她在報告中分析了供者年齡、供者HLA特點、供者移植物類型和單倍型移植等因素對移植后複發的不同影響。

羅依教授

對於供者年齡的影響，國內外研究結果並不一致。對於供者HLA特點，日本研究顯示，HLA-DPB1不合供者移植複發率降低且不增加GVHD。有關移植物類型的研究表明，同胞全相合移植中，自體外周血造血幹細胞（PBSC）移植較骨髓（BM）來源的移植具有更低的複發率及無病生存率（DFS），但OS無顯著差異；而在非血緣移植患者中，BM組和PBSC組的複發率等指標未見明顯差異。對於單倍型移植，北京大學人民醫院最早提出了移植供者的選擇原則。黃曉軍教授等近期發表的研究表明，移植前MRD+的AML患者單倍相合移植具有更低複發率與更好的生存率。目前，半相合移植療效在不斷提高，其療效逐漸接近MSD和MUD。羅依教授等的研究表明，高危患者半相合移植複發率顯著低於親緣全相合及非血緣移植。

千里決勝——移植后複發的綜合管理

蘇州大學附屬第一醫院陳峰教授基於中國異基因HSCT治療血液系統疾病專家共識（Ⅱ）移植后白血病複發（2016年版）以及4個病例解析深入淺出地討論了移植后複發的綜合管理策略。

陳峰教授

陳教授用3個關鍵詞——「預防、監測、搶先」闡述了共識對於複發管理的策略。他指出，很多複發的預防可能從化療期就開始了，早期預防才能「決勝千里」。共識針對移植前處於難治複發狀態的高危患者在出現細胞遺傳學/分子生物學複發前採取的常用方法包括移植預處理方案的加強、調整，免疫調整如提前減退免疫抑製劑、Ph-白血病應用預防性DLI、免疫調節藥物預防等，以及新葯的應用等。

對於搶先治療，共識的干預指征為MRD陽性，但其判定標準尚無統一界值。複發的搶先治療策略包括酌停免疫抑製劑（綜合MRD陽性時間、GVHD情況，100天內須謹慎）、應用靶向藥物（TKI±DLI）、免疫細胞治療、干擾素、細胞治療等的。對於血液學複發的患者，一旦診斷明確，應停用免疫抑製劑並儘早開始治療。陳教授指出，移植后複發的處理比較複雜，現有方法存在局限性。應根據疾病特徵，複發的程度、時間、部位，體能狀況、臟器功能等綜合選擇，打「組合拳」，並嘗試臨床試驗。

第二篇章討論嘉賓（一排左至右，二排左至右）：胡建達教授、江明教授、李軍民教授、唐曉文教授、萬鼎銘教授、周芳教授

第三篇章：聚焦造血幹細胞的移植時機

第三篇章主持：馬軍教授和王椿教授

Allo-HSCT治療惡性血液病適應證和時機

異基因造血幹細胞移植（Allo-HSCT）是絕大多數惡性血液病可能的根治手段，對於其臨床實施的實際判斷，北京大學人民醫院張曉輝教授分享了他們的經驗，Allo-HSCT適應證的選擇根據AML、ALL、MDS等疾病類型，以及患者疾病不同分期、危險程度等有不同考慮。

張曉輝教授

近期，中國血液學學會的血液學疾病Allo-HSCT的適應證、預處理方案和供者選擇的中國專家共識已在《血液學和腫瘤學雜誌》（J Hematol Oncol 2018,11:33）發表，可用以指導Allo-HSCT臨床實踐。張曉輝教授指出，臨床使患者受益最大化是比較困難的，最重要的是在疾病早期根據患者病情進行個體化治療，從診斷開始即對患者進行危險度分層，設計總體治療方案，早期配型有助於選擇最恰當的時機實施Allo-HSCT。

重型再障（SAA）造血幹細胞移植時機的經驗分享

對於SAA的移植時機，廣州市第一人民醫院王順清教授強調，對於需要移植的患者應該越快越好，應第一時間做骨髓等全面檢查並進行HLA配型，2周之內做好HSCT的所有準備。年齡≤50歲的有同胞全相合供者的患者應進行MSD移植為一線治療，但50歲不是SAA一線MSD移植的絕對上限。

王順清教授

此外，經驗也顯示可根據患者粒細胞集落刺激因子（G-CSF）反應決定是否進行MUD或單倍體移植。目前SAA的MUD、單倍體移植是二線、三線治療，但移植時機已有前移趨勢。在患者及家屬強烈要求下，單倍體移植也可能一線實施，不過必須徵得患者和家屬的同意並簽字。

有活動性感染的SAA，應首選抗感染治療。但對於感染不能完全控制的SAA，在強效、聯合抗感染調節下，也可考慮HSCT。感染不一定是SAA的移植禁忌，因為有時移植是挽救生命的唯一手段。但應注意，此類患者移植風險大，應在患者及家屬意願情況下進行，並注意把握感染類型、感染嚴重程度、患者的身體狀況等問題。

第三篇章討論嘉賓（一排左至右，二排左至右）：韓明哲教授、胡炯教授、陸佩華教授、宋永平教授、徐雅靖教授

會議現場

SACN.THYM.18.01.0558o，有效期2019年9月