遺傳性心血管疾病——主動脈疾病

之前我們曾關注過孕婦因為主動脈夾層而死亡的事件，剛剛擁有孩子還未初嘗幸福的母親，失去了生命。

這讓我們不禁感嘆起主動脈疾病的可怕，也許，通過下面的介紹，能夠讓我們對主動脈疾病有一定的了解，在生活中，有意識地預防，幫助更好地避免同類悲劇的發生。

▣ 什麼是主動脈疾病？

主動脈系統疾病主要包括三大類：第一類是主動脈瘤；第二類是主動脈夾層，這類疾病在我國佔了主動脈疾病的最主要部分，近70%；第三類是主動脈狹窄性疾病，狹窄性疾病在臨床占的比例比較小，不到10%，臨床上最主要的還是主動脈夾層。主動脈瘤（aorticaneurysm），是指主動脈壁局部或瀰漫性的異常擴張，壓迫周圍器官而引起癥狀，瘤狀破裂為其主要危險。常發生在升主動脈主動脈弓、胸部降主動脈、胸腹主動脈和腹主動脈。主動脈夾層是指由於內膜局部撕裂，受到強有力的血液衝擊，內膜逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔。從而導致一些列包括撕裂樣疼痛的表現。主動脈是身體的主幹血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現內膜層撕裂，如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高。

遺傳性主動脈疾病主要包含馬凡綜合征（Marfan syndrome，Mfs），家族性胸主動脈瘤和夾層（familial thoracic aortic aneurysms anddissections，TAAD），Loeys-Dietz綜合征（LDS），Ehlers-Danlos綜合征（EDS）等，均以常染色體顯性方式遺傳。

▣ 主動脈疾病有哪些癥狀？如何診斷？

1. 臨床體檢 雖然臨床上，主動脈病變多數情況下無顯著癥狀，但是若患者出現以下癥狀，臨床醫生應考慮主動脈疾病的可能性。

（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸動，伴背部、臀部、腹股溝或腿部放射痛，患者或有「破裂感」。應考慮主動脈夾層（AD）或急性主動脈綜合征（AAS）。

（2）咳嗽、氣短、吞咽疼痛或吞咽困難。應考慮胸主動脈瘤（TAA）。

（3）持續或短暫性腹部疼痛、腹部不適，腹部搏動感或少量進食后出現飽食感。應考慮腹主動脈瘤（AAA）。

（4）卒中、短暫性腦缺血或跛行。或為考慮主動脈動脈粥樣硬化引起的繼發癥狀。

（5）快速進展的主動脈病變或引起左喉返神經麻痹，造成患者聲音嘶啞。 事實上，臨床醫生有時可以僅憑一些腹部或胸部的明顯癥狀（聽診、問診）判斷患者是否存在主動脈病變。

另外，臨床醫生應關注患者雙上肢血壓是否有差異，並掌握患者脈搏情況。

2. 實驗室檢查 基礎實驗室檢查包括患者心血管風險因素。雖然實驗室檢查在確診急性主動脈病變方面貢獻不大，但是我們仍然可以通過生物標記物檢查輔助影像學檢查。

3. 影像學檢查 臨床醫生主要依靠各種影像學手段診斷主動脈病變，包括經胸壁超聲心動圖（TTE）、食管超聲心動圖（TOE）、CT、MRI 及主動脈造影術在內的諸多方法都可以應用於主動脈病變檢測。

▣ 主動脈疾病如何治療？

1.非手術治療原則：藥物治療的主要目的是通過控制患者血壓及心肌收縮，減輕患者主動脈病變處的層流剪切力損傷。相當一部分主動脈病變患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，因此，治療過程中應對症治療相應伴發疾病。

2. 血管內治療：胸主動脈腔內修復術（TEVAR）及腹主動脈腔內修復術是主動脈病變手術治療中常用的方式。

3. 手術治療：臨床醫生應根據患者情況及主動脈病變的節段位置制定主動脈手術治療方案。

▣ 遺傳性主動脈疾病有哪些？

遺傳性主動脈疾病主要包含馬凡綜合征（Mfs），家族性胸主動脈瘤和夾層（TAAD），Loeys-Dietz綜合征（LDS），Ehlers-Danlos綜合征（EDS）等，與其相關的基因見下表：

1.馬凡綜合征（Marfan syndrome，MFS）為先天性中胚葉發育不良性疾病，是遺傳型結締組織病，70%-90%的患者攜帶FBN1基因突變。人群發病率約 4人/10萬人，本綜合征臨床表現不一，主要累及骨骼、心血管系統和眼等器官組織。本病有家族發病傾向，呈常染色體顯性遺傳。兩性發病，無種族差異，多見於兒童也可見於成人。FBN1基因檢測已成為MFS的診斷標準之一。

2.Loeys-Dietz綜合征（LDS）是一種常染色體顯性遺傳的結締組織疾病，大部份因TGFBR1或TGFBR2突變，少數由SMAD3或TGFB2突變所造成。這些基因扮演著促進身體組織生長及發育細胞訊息傳遞的角色。這些基因的突變，會影響貝他轉化生長因子（Transforming growth factor- beta ; TGF-beta）的生化路徑，其中尤其會對以血管及骨骼為主的相關結締組織功能造成影響。此症的表現主要以血管、骨骼、顱顏以及皮膚的癥狀為主。LDS患者可能攜帶TGFBR2（70%），TGFBR1（20%），SMAD3（5%）和TGFB2（1%）基因突變。

3.Ehlers-Danlos綜合征是一種罕見的結締組織的先天性疾病，又稱皮膚彈性過度症。血管型Ehlers-Danlos綜合征，即IV型Ehlers-Danlos綜合征，是一種常染色體顯性遺傳病，由於編碼膠原蛋白III的基因（95%患者可檢測到COL3A1基因突變）發生突變，導致生成的膠原蛋白的結構和功能異常，從而使血管外膜變薄變脆，易產生大動脈自然破裂。該疾病的發病率為1/100,000~1/250,000。患有EDS（IV）的懷孕婦女，分娩時有12%的死亡危險。新生兒會產生畸形足、先天性臀部脫臼；幼兒會有腹股溝疝、氣胸和複發性關節脫位。患者到~20歲時，1/4患者健康受到嚴重威脅；到~40歲時，80%患者會有威脅生命的併發症。

4.胸主動脈夾層動脈瘤（thoracic aortic aneurysms and dissections，TAAD）是主動脈血流通過內膜破裂處進入主動脈壁，在主動脈壁內形成血腫，血腫擴大時，將主動脈壁中層剝離成為內、外兩層，稱為主動脈夾層動脈瘤。主動脈夾層動脈瘤的發病率，每年每百萬人口為5～10例。男女之比為3：1，發病年齡大多數在40歲以上。TAAD患者可能攜帶ACTA2（10%），TGFBR2（4%），SMAD3（2%），TGFBR1（1%），以及MYH11、MYLK和FBN1（<1%）基因突變。

▣ 病例分享：

某患者，男性，7歲。具有巨大的主動脈根部瘤，主動脈瓣重度關閉不全，心胸比0.81，腸系膜上動脈、腹腔干動脈、頸動脈擴張。雞胸，牙齒亂。臨床上診斷該患者為馬凡綜合征。為進一步明確診斷，患者進行了主動脈疾病基因檢測，結果如下：

該突變為整碼缺失突變，並且缺失位置位於蛋白的保守區，而且為新生突變。但由於該突變尚未見文獻報道，其致病性並不明確，有待後續的功能研究。

雖然該結果並不明確，但是給臨床醫生很好的診斷依據。由於該患者並不攜帶與馬凡綜合征相關的FBN1基因突變，並且患者發生主動脈瘤的年齡較小，以及其他一些細微的臨床表現，共同表明了該患者所患疾病並不是馬凡綜合征，而高度懷疑為Loeys-Dietz綜合征。這為臨床醫生今後更好的診斷和治療提供了非常大的幫助。

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