一文讀懂腎功能

一文讀懂腎功能

天津市泰達醫院 李青

我有一個朋友，前幾天特別著急的聯繫我，說剛做了體檢發現血肌酐升高，查體的醫生告訴他腎功能可能有點問題，讓他到大醫院進一步檢查。他一聽腎功能出了問題，特別緊張，於是第一時間來醫院找我。

這位朋友41歲，高血壓5年，最高血壓150/100mmHg。他沒有高血壓家族史，沒有腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病等病史，2年前我給他檢查已經排除了繼發性高血壓。他身高馬大，體態較胖，因工作關係經常飲酒。平時也用降壓藥，但不規律，想起了就吃一次，最低的時候血壓也沒有降到140/90mmHg以下。他對此並不在乎，平時該吃吃，該喝喝。

我看他的體檢報告，發現尿蛋白可疑陽性，尿蛋白肌酐比值略高，沒有發現其它異常。綜合分析他的腎臟問題是由高血壓引起，診斷為高血壓性腎臟病。

隨後我給他做了一個腎功能顯像（俗稱腎圖）檢查，出乎我預料的是，測定的GFR（腎小球濾過率）為63ml/min/m2（正常為90），GFR下降，他已經輕度腎衰了。

他充滿疑惑的問我，檢查準不準，自己感覺身強體壯，能吃能喝，也沒有什麼不舒服，怎麼會是腎衰呢？

我問他，你以為腎衰是什麼樣呢？

許多人都以為發生了腎衰，病情就已經很危重了，很難想象把腎衰和他這樣一個健壯的漢子聯繫到一起。沒錯，嚴重的腎衰會出現水腫、少尿、反覆心衰、噁心、食慾下降、貧血、骨質疏鬆等，但許多輕度的腎衰的確沒有明顯的癥狀，這也是許多人忽視腎臟病的原因。

一、腎臟有什麼功能

腎臟有兩大功能。一是排泄功能，人體每天的代謝廢物通過腎臟以尿液的形式排出體外，同時通過腎小管的回吸收、再分泌等「后閥門」樣作用維持體內的水、電解質平衡。另一個是內分泌功能，腎臟分泌腎素、前列腺素等血管活性物質調節血壓；皮膚曬太陽產生的維生素D在腎臟活化，以此來維持體內鈣、磷離子的代謝；分泌促紅細胞生成素，促進紅細胞的生成。

二、如何評估腎功能

腎臟具有如此多的功能，那用什麼去評判腎臟功能的好壞呢？

人體每天的代謝廢物很多，但有一種物質，產生量相對恆定，而且只通過腎臟排泄。所以，醫學上用它的含量來推測腎功能水平，這種物質就是血肌酐。

血肌酐是肌肉的代謝產物，大約每20g肌肉代謝產生1mg肌酐。血肌酐值正常，意味著腎臟的排泄功能正常，也可以說是腎功能正常；血肌酐升高，意味著肌酐排泄障礙，也可以說是腎功能減退或者衰竭。

但是，受年齡、人體肌肉的含量及每天蛋白攝入量的影響，血肌酐值和腎功能程度並不是完全對應的。比如老年人肌肉萎縮，肌酐的產生減少，即使腎功能很差了血肌酐值都不會很高。所以，血肌酐值對腎功能的判斷只是參考，尤其對老年人更是不太準確。

經過長期的臨床實踐，專家結合患者的性別、年齡、體重等設計了一個計算公式，代入血肌酐值來計算腎臟的濾過能力，稱估算腎小球濾過率（eGFR）。和單純的血肌酐值相比，腎小球濾過率更能客觀的反映腎功能水平。

但是，估算的畢竟不準確。更精確判定腎功能的方法是，向體內注射一種顯影劑，通過腎功能顯像機器直接測定顯影劑在腎臟的濾過程度，稱腎小球濾過率（GFR）。這種方法也被稱為判定腎功能的金標準，不僅精確，而且還能分開測量兩腎的腎功能。

如果說，我的這位朋友僅僅血肌酐升高就認定他腎功能受損還有點勉強的話，那腎功能顯像測定他的腎小球濾過率下降則可以肯定的說他的腎功能受損了。

三、如何判定腎功能受損的程度

同樣是腎功能受損，還有輕重之分，那如何判定腎功能受損的程度呢？

過去用血肌酐值去劃分，因為血肌酐值不太靠譜，現在國際醫學界用腎小球濾過率來劃分腎功能受損的程度，腎小球濾過率越低，腎功能越差。CKD（慢性腎臟病）分期如下：

CKD1期：GFR>90ml/min/1.73m2（腎功能正常）

CKD2期：GFR 60-89ml/min/1.73m2

CKD3期：GFR 30-59ml/min/1.73m2

CKD4期：GFR 15-29ml/min/1.73m2

CKD5期：GFR <15ml/min/1.73m2 （或已經透析者）

我的這位朋友的GFR為63ml/min/m2，已經是CKD2期了。

四、腎功能受損後有什麼表現

腎臟具有兩大功能，嚴重的腎功能受損後主要表現兩方面的功能障礙。

1、水、鈉排泄障礙，表現水腫、少尿等。

2、血肌酐升高。

3、代謝廢物呈酸性，廢物在體內蓄積就會表現代謝性酸中毒、高血鉀。

4、體內鈉水瀦留、高血壓，心臟的前後負荷加重，加之代謝廢物對心肌的直接毒性作用，所以反覆出現心衰，稱心腎綜合征。

5、其它表現：代謝廢物刺激胃腸道粘膜致粘膜水腫，表現噁心、食慾下降。皮膚乾燥，脫屑等。

6、腎素分泌增加，前列腺素分泌減少，導致高血壓，稱腎性高血壓。據統計，90%以上的中重度腎衰患者都會出現高血壓。腎性高血壓大多很高，很難控制。

7、活性維生素D缺乏，致鈣吸收減少，排泄增加，刺激鈣離子從骨骼中向血液轉移，引起骨質疏鬆，稱腎性骨病。這種情況特別容易發生骨折，稱病理性骨折。

8、促紅細胞生成素分泌減少，導致貧血，稱腎性貧血。一般而言， GFR＜60ml/min/m2 后大多出現貧血，而且腎衰越重，貧血也越嚴重。

可是，我的這位朋友為什麼沒有癥狀呢？

人體的兩個腎臟並不總是全部投入工作的。這如同參加世界盃的一個足球隊，入選隊員22名，但只有11人上場，其他的做替補。當正選隊員受傷或受罰不能上場時，替補隊員就會發揮作用。

這位朋友現在的腎臟情況是，正選的隊員已經負傷下場，發揮作用的是替補隊員，替補隊員通過滿負荷還能維持正常的功能需要，所以還沒有出現癥狀。但是，這些替補隊員如果再有人受傷，如果再有人受紅牌處罰，則正常的比賽就無法維持了。

他的年齡還不大，未來人生的路還很長，誰都無法保證他今後會不會出現嚴重感染，會不會勞累，會不會血壓更高，會不會發生糖尿病、高脂血症、高尿酸血症，會不會因為某種疾病需要大量使用藥物治療。如果上述的情況出現，就如同場上僅有的替補隊員也被迫下場，這球還怎麼踢？

五、導致腎功能受損的原因有哪些？

所有引起腎臟病的原因都可能導致腎功能受損，比如原發性腎小球腎炎，糖尿病，高血壓性，系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，各種腫瘤，過敏性紫癜，乙肝，等等等等，篇幅所限，我就不在這裡一一介紹了。

但是，必須重點強調二個罪大惡極的因素，那就是高血壓和蛋白尿。

1、高血壓

腎臟是由微血管球組成的，所有能導致血管硬化的疾病，比如高血壓、糖尿病、高脂血症等，都會引起腎損害。久不控制的高血壓導致腎臟微血管球硬化，硬化的腎小球越來越多，腎功能受損不可避免的會發生。

還有一種情況是，原來並沒有高血壓，但各種原因導致的腎病出現腎性高血壓，居高不下的腎性高血壓進一步加重腎小球硬化和腎衰竭。

總之，無論是原發性高血壓還是患腎病後繼發性高血壓，未加控制的高血壓是導致腎功能惡化的罪魁禍首。

2、蛋白尿

腎臟的腎小球就像人體的「篩子」，每天的血液都要經過「篩子」的濾過，精華留下，廢物排出。如果「篩子」破損，許多精華就會漏到尿液中，其中最重要的物質就是蛋白質。尿中的蛋白質超過一定的含量就稱蛋白尿，或者說尿蛋白陽性。

從腎小球漏出的大量蛋白又會損傷腎小管，並啟動一系列的病理生理過程，最終又反過來傷害腎小球。你傷害我我就傷害你這種相互傷害的關係，不僅僅發生於人與人之間，也發生於腎小球和腎小管之間。

尿蛋白是腎小球損傷的結果，同時，又是腎小管損傷和腎功能受損的原因。

由此可見，降壓、降尿蛋白就能夠遏制腎損傷。針對腎病的病因治療，以及控制高血壓、降低蛋白尿是治療各種腎臟病的金鑰匙，也是「保腎」最有效的手段。

六、得了慢性腎衰還能好嗎？

即使一個完全健康的人，隨著年齡的增大，腎功能也會逐年下降，但下降的非常緩慢，平均每年下降1ml/min/1.73m2。但是，如果持續高血壓，或者持續高血糖、持續高血脂、持續高尿酸、反覆的感染、濫用藥物等，腎功能的下降速率就會大大加快。

一般而言，慢性腎衰是不可逆的。我們積極治療慢性腎臟病，雖然不能完全治癒，但是可以遏制腎病的進展和腎功能的惡化。我的這位朋友現在沒什麼癥狀，如果他能一生保持現在腎臟的狀態，不也是能正常的生活嗎？

我告訴這位朋友，充分認識自己的疾病，一不要緊張，二要正確對待。嚴格的控制血壓，徹底改變原來的生活習慣，減重，低鹽低脂優質低蛋白飲食，避免濫用藥物，避免感染等。腎功能幾十年保持能夠保持相對穩定，而且有可能不因現在的腎臟問題而縮短自己的預期壽命。