胃腸道惡性腫瘤患者的圍手術期營養支持療法
術能夠去除原發癌灶、清掃轉移淋巴結或可能被癌累及的軟組織，是胃腸道惡性腫瘤的主要治療手段。對腫瘤可根治性切除的患者，營養支持療法可輔助患者度過圍手術期，保障抗癌治療（手術和放化療）的順利實施，從而達到近期和遠期獲益。對腫瘤無法手術切除的患者，非手術治療常喪失對癌腫的有效控制，此時姑息性營養支持僅能延緩荷癌患者的生命，改善其生存質量。
1 營養不良及其發生率
營養不良是指營養物質的全面缺乏，以致能量不足，不能維持機體正常代謝而造成的一種全身性消耗性疾病。惡性腫瘤發生營養不良的概率很高（約40%～80%），其中胃腸道腫瘤最高（胃癌約65%～80%、結直腸癌約30%～60%）。胃腸道惡性腫瘤發生營養不良的原因主要有三個方面：①高代謝的腫瘤細胞不斷消耗人體的營養成分，以達成自身的無限增殖，如糖酵解代謝增強、蛋白質和脂肪分解加快等。②癌腫影響消化道，導致進食減少，甚至梗阻，嚴重影響營養成分的攝入。③放化療的消化系統毒性反應常引起或加重營養不良。當前，我國胃腸道惡性腫瘤的早期診斷率較低，絕大部分為進展期。從癌的演變過程來看，進展期癌腫對機體的消耗已較長時間存在，並隱性進展，出現消化道梗阻后，常表現為機體脂肪和肌肉蛋白的進行性消耗。
2 營養支持療法的近期效果
營養不良使機體對化療藥物的吸收、分佈、代謝和排泄均產生障礙，抗癌治療的效果明顯降低，且易出現化療藥物的毒副作用，機體的耐受性下降。中-重度營養不良顯著增加胃腸道手術嚴重併發症的發生率，如腹腔感染性併發症（IAIC）和多器官功能障礙綜合征（MODS）等重度營養不良，甚至可造成病死率升高，圍手術期營養支持療法能顯著降低手術的併發症和病死率。因此，美國腸外腸內營養學會（ASPEN）抗癌指南推薦：術前對中-重度營養不良的惡性腫瘤患者行1～2周的限期營養支持療法。術前2～4個周期（約6～12周）新輔助化療（NAC）常加重營養不良，增加手術併發症和病死率，甚至因嚴重的營養不良失去手術機會。在這種情況下，營養支持療法可保障NAC和手術的順利實施，這方面也越來越受到臨床研究重視。由此可見，對中-重度營養不良的胃腸道惡性腫瘤患者，圍手術期營養支持療法非常必要，可使患者達到近期獲益。
3 營養支持療法的遠期效果
對惡性腫瘤患者，臨床上最重視的是無複發生存（RFS）、無進展生存（PFS）、無疾病生存（DFS）和總體生存時間（OS）。NAC能得到許多專家共識和指南推薦，最根本的原因就在於其對RFS和OS顯著延長。營養支持療法也只有能提高或無損惡性腫瘤患者的遠期生存，才具有臨床「生命力」。
理論上，營養支持有促進腫瘤生長的可能，似乎不利於患者的遠期生存，但至今臨床研究仍未能證實。Fujiya等的一項大樣本臨床研究顯示，IAIC（如吻合口瘺和腹腔感染等）能顯著縮短胃癌患者的RFS和OS，是獨立的風險因素。由於無法行前瞻性設計，該研究採用了匹配性的統計處理，去除臨床基線偏倚，結果的可信度等同於前瞻性隨機對照研究，且更接近臨床。該研究表明，犧牲胃腸道惡性腫瘤患者的近期利益（如手術併發症增多）難以換取生存時間的延長。Thomas等【11】發現，限制荷癌小鼠的營養攝入，並不能延長其壽命，也不能延緩癌的生長。這意味著，對中-重度營養不良的胃腸道惡性腫瘤患者，不行營養支持並不能使患者遠期生存獲益。Bossola等發現，聯合化療的營養支持並不會引起腫瘤的生長，表明在術前有效NAC的情況下不必顧慮營養支持對胃腸道惡性腫瘤患者遠期生存的不利影響。此外，營養支持療法還可改善免疫功能，提高對化療的反應性和依從性，保障抗癌治療的順利實施。由此可見，圍手術期營養支持療法的綜合效應均指向其對胃腸道惡性腫瘤患者的遠期收益。因此，指南推薦：惡性腫瘤不應影響患者接受營養支持的抉擇，中-重度營養不良患者行圍手術期營養支持是必要且有益的。目前，對營養良好的患者，是否行營養支持仍有爭議，對中-重度營養不良的手術患者行營養支持療法則不存在爭議。
4 營養支持療法策略的轉變
營養支持主要是針對營養不良，在抗癌治療過程中起輔助治療作用【3,5】。在NAC未取得臨床共識之前，由於擔心術前癌腫未得到有效控制，常採用限期營養支持療法【6】。此時，營養支持應在保證充足能量供給的基礎上，儘可能的補充營養代謝底物（如蛋白質、礦物質和維生素等），以利於度過手術應激，術后儘快進入合成代謝【7】。過度的營養支持可造成人為的延誤手術，不利於患者的遠期生存【1-3】。新近指南推薦【1-2】：對部分進展期胃腸道惡性腫瘤患者採用術前NAC、根治性手術以及術后輔助化療的圍手術期序貫性治療方案。由於化療藥物和手術的多重打擊，營養不良的患者很難完成這種治療規程，達不到遠期生存受益。此時，營養支持療法的策略也發生了轉變。在術前NAC期間（約6～12周），應動態評估患者的營養狀況，及早糾正營養不良，以保障抗癌治療的有效實施【1,7,10】。
5 營養風險的篩查和動態評估
目前，臨床常用的營養風險篩查（NRS2002）量表和患者主觀全面評定（PG-SGA）量表，已在腫瘤患者營養評估中被證實靈敏性好、特異性高，成為腫瘤患者營養評估的主體【7】。NRS2002適用於住院患者的營養風險篩查，有助於術前營養支持的抉擇，如NRS2003≥3分表示存在營養風險，需營養干預。PG-SGA是專為腫瘤患者設計的，評分標準包括患者自我評估和醫務人員評估部分，因簡便、易行，臨床應用廣泛。其定性評價可判斷中度（2～8分）和重度（≥9分）營養不良，較體重和體重指數（BMI）的評價標準更為全面。定量評價有助於指導抗癌治療過程中的營養干預，如評分4～8分者需要營養干預和對症治療，≥9分者則急需改善癥狀的治療和營養支持。腫瘤患者營養不良篩查工具（MSTC）為一種新的篩查工具，具有良好的推廣價值。但目前尚未明確其用於界定有無營養不良風險及營養不良輕重程度的分界值，因而其應用還需進一步研究和驗證【7】。
註：營養篩查工具包括營養風險篩查工具、營養不良（不足）篩查工具。
NRS2002為營養風險的篩查工具，用於篩查營養風險，直接以臨床結局（轉歸）為觀察終點，營養風險並非發生營養不良（不足）的風險。
MUST、MNA、SGA為營養不良（不足）的篩查工具，用於篩查營養不良（不足）。
2003年《ESPEN營養篩查指南》、2006年和2008年中華醫學會腸外腸內營養學分會《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》、2015年《營養不良診斷標準：ESPEN共識聲明》、2016年SCCM和ASPEN《成人重症患者營養支持療法實施與評定指南》將MUST、NRS2002、MNA、SGA列為營養篩查工具。
2011年《ASPEN臨床指南：成人營養篩查、評定與干預》將MUST、NRS2002列為營養篩查工具，將MNA、SGA列為營養評定工具，對此尚存分歧和爭議。
肌肉蛋白的消耗更常見於惡性腫瘤營養不良的患者【7】。機體脂肪丟失常反映能量攝入不足，肌肉蛋白的消耗則意味著腫瘤相關的分解代謝增加和器官功能減弱【7】。骨骼肌的消耗可使惡性腫瘤患者體力活動下降、對化療藥物的不良反應增加，以及手術併發症和病死率升高【7,13】。因此，歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）癌症營養指南【7】將骨骼肌群（SMM）作為重要的動態營養評估參數，並給出了參考值（生物電阻抗法：男＜14.6kg/m²，女＜11.4kg/m²）。指南建議：SMM低於上述參考值或SMM下降5%，應及早行營養支持療法。此外，體力行為狀態（PS）的動態評估能直接體現惡性腫瘤患者營養支持療法的臨床營養效能，如卡氏評分（KPS）和美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分【7】。KPS更為細化，將患者的PS從最嚴重的0分（死亡）至正常狀態的100分為十個等級進行線性評分，簡便快捷。KPS≥60%可接受化療，KPS≤80%則不能從聯合化療中獲益，應接受單葯化療【1】。KPS評分可用於指導營養支持和NAC的調整，不應忽視。
6 營養支持方法和配方
腸內營養（EN）支持符合生理、價格便宜、簡便易行，可通過口服、鼻飼和胃腸造口等多種途徑給予，更適宜家庭內營養支持。腸外營養（PN）價格昂貴、使用不便，且可導致嚴重的併發症（如導管感染和肝損害等），可經中心或外周靜脈給予。只要胃腸道有功能，首選EN【5】。術前1～2周的營養支持，持續鼻飼EN完全可以滿足患者的能量需求和營養底物的補充，無需PN。NAC（約6～12周）期間，不推薦常規使用營養支持，但對已存在營養不良或營養風險的患者，應給予營養支持療法【6】。營養支持以口服營養為主，若有上消化道梗阻，可放置鼻腸管繞過梗阻部位行鼻飼EN。此外，術中應儘可能保留或建立EN支持通路，以便術后儘早實施EN，以避免腸源性感染，且促進腸功能的恢復。既往認為，腫瘤患者為高糖代謝，應採用低糖高脂肪的營養配方。但有研究發現【14】，標準營養配方和高脂肪營養配方並無差異。因此，指南並未推薦惡性腫瘤患者的營養支持採用低糖高脂肪的營養配方【6-7】。由於腫瘤相關的蛋白質分解代謝加快，指南建議給予高於常規劑量的蛋白質（每天約1.5g/kg），總熱量為25～30kcal/kg/d【7】。
7 營養與腫瘤免疫
能量不足及蛋白質、脂肪酸、維生素（E、C、A和B6）、微量元素（鋅、鐵和硒）等營養底物的全面缺乏，將影響免疫細胞的合成和功能代謝，嚴重損害機體的免疫功能【5,15】。因此，在抗癌治療過程中，營養不良患者易出現感染性併發症，過度放化療者更為明顯。根治性手術無法避免癌細胞的殘留，化療藥物對癌細胞的指數性殺滅也不能徹底消除癌細胞。機體內殘存的低數量級的靜止期（G0/G1期）癌細胞是癌複發和轉移的根源【1-2】。Fujiya等【9】研究認為，嚴重營養不良患者的免疫抑制導致殘存癌細胞不可控性增殖和轉移是影響胃癌術后遠期生存的重要因素。在這種情況下，抗癌的免疫效應細胞（如細胞毒類T細胞、自然殺傷細胞等）恰是後續有效管控、甚至根除殘存少量癌細胞的關鍵【1-2】。由此可見，營養支持是改善營養不良患者免疫功能不可或缺的重要措施。
近年來，免疫營養也越來越受到重視。免疫營養支持是指補充具有藥理作用的特殊營養素，以改善腫瘤患者的營養狀況和免疫功能【5】。目前，研究較多的免疫營養素主要有精氨酸（Arg）、谷氨醯胺（Gln）和ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA）。精氨酸可增強機體非特異性免疫功能，抑制腫瘤生長，促進腫瘤細胞凋亡。但鑒於相關的臨床研究較少，目前指南並無明確意見【7】。谷氨醯胺能促進腸黏膜細胞增殖、增強免疫功能和降低感染髮生率，目前常用於放化療相關的腸黏膜損傷治療。谷氨醯胺是腫瘤代謝的兩大營養底物之一（葡萄糖和谷氨醯胺），有促進癌細胞增殖和轉移的風險，目前指南不推薦常規使用【7】。ω-3PUFA可抑制機體炎性反應，調節宿主免疫功能，抑制腫瘤的生長、侵襲和轉移以及增強某些化療藥物的療效。指南【7】認為：圍手術期適量補充ω-3PUFA有益於腫瘤患者的近期利益，無損於患者的遠期利益。隨著營養與免疫研究的不斷深入，免疫營養支持療法的臨床應用前景也越來越廣闊。
8 結語
惡性腫瘤的發生、發展及轉歸是多因素、多途徑網路性作用的結果，我們應綜合看待營養支持療法的作用。對中-重度營養不良的胃腸道惡性腫瘤患者，圍手術期營養支持療法的近遠期獲益是一致的。對營養良好的患者，無論是近期效果還是遠期效果，都未顯示其優越性。在抗癌治療過程中，應動態評估患者的營養狀況，及時調整，以規避營養不良帶來的風險，也可避免過度營養支持造成的手術延遲和資源浪費。營養免疫學作為一門新興的學科，其發展和研究的深入，必然有助於免疫營養支持在抗癌治療中的應用和推廣。輔助性營養支持療法的地位也將得以逐漸提升。