代謝性高血壓（合併糖尿病、高脂血症等）怎麼選擇降壓藥？

高血壓危險因素中超過 60% 與代謝異常有關，如肥胖及糖脂代謝紊亂等代謝危險因素與高血壓發生有明確的因果關係。我們把這些合併代謝疾病的高血壓稱之為「代謝性高血壓」。

臨床常見的代謝性高血壓類型包括肥胖相關性高血壓、高血壓合併糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴高尿酸血症、高血壓伴高同型半胱氨酸血症、高血壓合併代謝綜合征、鹽敏感性高血壓等。

控制或改善代謝異常有助於高血壓的控制，代謝性高血壓的干預策略應兼顧血壓控制和改善代謝紊亂兩方面，在生活方式干預基礎上，貫徹綜合干預和個體化治療原則，全面降低心血管病總危險性。

在講代謝性高血壓之前，先普及一下目前常用的抗高血壓藥物，主要有以下6類：

1血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）

代表藥物有：卡托普利、依那普利、福辛普利、貝那普利、培哚普利等。

2血管緊張素受體阻斷劑

代表藥物有：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。

3鈣通道阻滯劑

代表藥物有：硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平、非洛地平、拉西地平等。

4 β受體阻滯劑

代表藥物有：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。

5 α受體阻滯劑

代表藥物有：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。

6利尿劑

代表藥物有：噻嗪利尿劑，氫氯噻嗪；醛固酮受體拮抗劑。

目前尚無專門針對代謝性高血壓的診療指南，國內外指南中關於高血壓合併糖尿病、肥胖、高尿酸血症、代謝綜合征等的治療建議可供參考。

1首選ACEI或ARB

對於高血壓合併代謝綜合征，降壓藥物通常優先選擇血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），尤其對於糖尿病合併白蛋白尿或蛋白尿的患者，可減慢腎病進展。

2次選CCB和保鉀利尿劑

如ACEI 和ARB 不能耐受，可考慮使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）和保鉀利尿劑。

3慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。

代謝性高血壓一般合併多重代謝紊亂，血壓升高明顯，單葯治療往往難以使血壓達標，需聯合降壓治療。如ACEI 或ARB 單葯降壓不能達標，可聯合使用CCB 或其他降壓藥物。

1 小劑量噻嗪類利尿劑聯合ACEI/ARB可增加降壓效果；

2 對心率加快或合併冠心病及心功能不全的患者，可聯合使用β受體阻滯劑；

3 醛固酮受體拮抗劑則可用於難治性高血壓的聯合治療，作為第四位或第五位藥物選擇。

4 α受體阻滯劑和中樞性降壓藥也可作為聯合用藥，但一般不作為首選。