來源：腫瘤資訊

【35 under 35】風采展示第二輪已經開始啦！本輪正經名叫「病例實戰分析」，不正經名叫「互相傷害」，哈哈哈~100位入圍選手每人提交一個有意思的病例，並就病例提出一個問題，形成一個病例庫！然後100位入圍選手從病例庫中任意選擇一個非自己提供的病例進行解讀並回答問題！最後，我們將呈現病例+別人的點評+病例提供者自己的點評，同步展示！

100位小夥伴已將自己的病例提交，並提出了問題，讓我們一起先閱讀下精彩病例吧！

患者病史摘要

患者，女性，50歲，因「左乳癌術后肝轉移」於2013-11-22收住。

現病史：患者2013-10-21因「發現左乳腫塊10天」就診，查胸部SCT示：左乳腺外側腺體緻密，建議結合乳腺專項檢查，兩肺CT平掃未見明顯異常，肝內低密度灶，建議結合腹部檢查。2013-10-22行「左乳癌改良根治術」，術后病理：左乳腺浸潤性導管癌（大小約2*1.8*1.5厘米），左腋下14/20隻淋巴結轉移。IHC示：ER-、PR-、HER-2（3+）、KI-67（+，45%）、TOPOⅡ+、P53-。術後於2013-10-31行上腹部MRI示：肝多發轉移（最大約13*13mm），肝S7段囊腫。2013-11-15行PET-CT示：肝臟多發轉移，肝右葉為主，最大約1.5厘米（SUV最大值為3.7）。現患者一般情況可，無惡寒發熱，無咳嗽咳痰，無痰中帶血，無噁心嘔吐，無腹痛腹瀉，無周身骨關節疼痛等不適主訴，為進一步治療來院。

既往史：平素體質一般，患有「慢性乙型病毒性肝炎」20年余，目前病情穩定。余無殊。

個人史：無殊。

婚育史：

28歲結婚，育有1女，足月產1次，流產2次。

月經：經期7天

初潮年齡16歲————————末次月經時間2013-11-03

月經周期22-23天

月經及白帶情況：正常。

家族史：患者家族中無腫瘤患者，父母均體健，無遺傳傾向疾病。

體格檢查：

PS評分0分，皮膚鞏膜無黃染，心肺無殊，腹平軟，未及明顯腫塊，無壓痛及反跳痛，肝脾下界未觸及。

影像學檢查：

2013-10-18 B超：左乳腺外上實質佔位（BI-RADS：4C），左側腋下淋巴結。

2013-10-21 乳腺MRI：左乳腺外上佔位考慮MT可能（約23*20mm），BI-RADS：4C。右乳腺未見明顯異常：BI-RADS：1。

2013-10-21 胸部SCT示：左乳腺外側腺體緻密；雙肺無明顯異常；肝內低密度灶，建議結合腹部檢查。

2013-10-30 ECT：全身骨顯像未見明顯轉移徵象。

2013-10-31 上腹部MRI示：肝多發轉移（最大約13*13mm），肝S7段囊腫。

2013-11-15 PET-CT示：肝臟多發轉移，肝右葉為主，最大約1.5厘米（SUV最大值為3.7）。

病理檢查：

2013-10-29 術后病理：左乳腺浸潤性導管癌（大小約2*1.8*1.5厘米），左腋下14/20隻淋巴結轉移。IHC示：ER-、PR-、HER-2（3+）、KI-67（+，45%）、TOPOⅡ+、P53-。

問題：

1.該患者術前的常規檢查是否存在不足？

2.對於乳腺癌患者，應該如何完善術前全面評估？

3.該患者進行原發灶手術切除是否合理？

4.一線治療方案的選擇？是否有必要行肝內病灶活檢以明確病理？

此病例共有3位入圍選手點評，分別為4-黃理明、10-陸海琦、80-盧海 ；病例提供作者為：35-李廣亮。詳情如下：

點評醫生簡介：4-黃理明

點評內容分享：

1.該患者術前的常規檢查是否存在不足？

根據術前乳腺彩超和MRI的結果，該患者臨床TN分期為cT2N1-2，且患者無其它癥狀體征，術前已經完善乳腺彩超、乳腺MRI和胸部CT，術前常規檢查完善，並無不足。但該患者胸部CT掃及肝內低密度灶，不排除轉移可能，因此，我們團隊認為術前需進行肝臟MRI以進一步明確分期。

2.對於乳腺癌患者，應該如何完善術前全面評估？

對於乳腺癌患者的術前全面評估，尚無可行的成本效益分析研究指導臨床實踐。目前NCCN指南推薦術前根據癥狀、體征和ALP等指標，針對性地選擇評估檢查，容易錯估分期，導致錯誤的治療決策。我們團隊對於初診乳腺癌患者，考慮臨床分期II期及以上者，均要行乳腺彩超、乳腺MRI、胸部+腹部CT平掃、骨ECT檢查，如有可疑徵象，我們會進一步檢查以盡量準確地分期。

3.該患者進行原發灶手術切除是否合理？

根據該患者術前術后的檢查和病理結果，該患者分期為pT2N3acM1 IV期，依據目前的循證醫學證據，IV期患者以系統治療為主，手術僅推薦應用於出血等急症。儘管有一些研究提示原發灶切除可能使晚期乳腺癌患者OS獲益[1, 2]，但分層分析結果顯示僅有單純骨轉移的晚期乳腺癌能從原發灶切除中獲益[1]，該患者為肝臟多發轉移，無法從手術切除原發灶中獲益。而且這些研究為回顧性研究，存在選擇偏倚等問題，證據強度不足。同時，目前公布的前瞻性隨機研究結果均顯示原發灶切除並不能使晚期乳腺癌患者OS獲益[3, 4]。因此，我們團隊認為該患者原發灶手術切除證據不足。

4.一線治療方案的選擇？是否有必要行肝內病灶活檢以明確病理？

根據國內的藥物可選擇性等國情，我們團隊考慮一線治療方案為多西他賽+曲妥珠單抗。如果條件許可，可以考慮多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗作為一線治療方案。2012年發表的CLEOPATRA研究結果顯示多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗一線治療HER2陽性轉移性乳腺癌患者，可以顯著延長的PFS和OS[5]。

現有研究表明，乳腺癌原發灶與同時性轉移灶、異時性複發轉移灶之間的ER、PR、Her-2等表達存在差異。因此，我們團隊認為，在患者知情同意的情況下，可進行肝轉移灶穿刺活檢，以指導後續治療。

--------------------------------------點評醫生簡介：10-陸海琦

點評內容分享：

1.該患者術前的常規檢查是否存在不足？

答：該患者的術前常規檢查存在不足，沒有進行腹部影像學檢查。在胸部SCT提示「肝內低密度灶，建議結合腹部檢查」的情況下，術前未進行腹部影像學檢查就進行手術似乎太倉促了，如果當時發現肝臟多發轉移，治療決策可能就完全不同了。

2.對於乳腺癌患者，應該如何完善術前全面評估？

答：根據NCCN指南，基本檢查項目包括：病史和體檢，全血細胞計數（包括血小板計數），肝功能檢查和鹼性磷酸酶檢測，雙側乳房X線攝片、必要時行乳腺及相應引流區域超聲檢查，病理檢查，明確腫瘤ER、PR和HER-2狀況，對遺傳性乳腺癌高危患者進行遺傳學諮詢；乳腺影像學檢查備選項目：乳腺MRI；如為臨床ⅢA期（T3、N1、M0）考慮以下檢查：骨掃描（2B類）、胸腹±盆腔超聲，疑有臟器轉移時，再進行CT或MRI檢查、胸部影像學檢查；根據癥狀或體征做補充檢查：如果有局部骨痛癥狀或鹼性磷酸酶升高應進行骨掃描，如果有鹼性磷酸酶升高、肝功能異常，有腹部癥狀、腹部或盆腔體檢發現有異常體征，則行腹部±盆腔超聲或CT、MRI檢查；如出現肺部癥狀應行胸部影像學檢查；可選擇FDG PET/CT（T3、N1、M0）（2B類）；如果有指征，考慮進行生育諮詢。

3.該患者進行原發灶手術切除是否合理？

答：目前初診MBC患者是否接受局部手術存在爭議，臨床前研究提示局部手術會加快MBC進展，一些回顧性研究提示局部手術可以改善MBC患者生存[1-3]，但也有部分研究提示局部手術沒有帶來生存獲益[4]。印度的TATA研究評價了局部手術對初診MBC患者總生存的影響，結果發現一線化療敏感的初診轉移性乳腺癌患者接受原發部位手術和腋窩清掃后沒有總生存獲益[5]。土耳其的MF07-01研究評價了原發部位手術對Ⅳ期乳腺癌OS的影響，結果發現原發部位手術和腋窩清掃沒有改善IV期乳腺癌總生存；但是亞組分析發現單灶性骨轉移亞組能從起始手術中獲益，而多灶性肝/肺轉移接受起始手術增加了死亡風險[6]；最終的結論仍需要更加長期的隨訪數據證實。

4.一線治療方案的選擇？是否有必要行肝內病灶活檢以明確病理？

答：對於既往未接受過曲妥珠單抗輔助治療的HER-2陽性複發轉移乳腺癌，以曲妥珠單抗為基礎的聯合化療方案是這部分患者晚期一線治療標準方案。一線治療的首選應該是曲妥珠單抗為基礎的治療，根據患者激素受體情況、既往（新）輔助治療用藥情況選擇治療方案，能夠使患者受益。H0648g和M77001研究證實在紫杉類基礎上聯合曲妥珠單抗治療能夠顯著提高PFS和OS，確立了曲妥珠單抗聯合紫杉類在一線標準治療中的地位[7-8]。HERNATA研究證實曲妥珠單抗聯合長春瑞濱也能取得相似療效[9]。紫杉類藥物治療失敗的患者，曲妥珠單抗還可以聯合卡培他濱[10]。CHAT研究證實，對於能夠耐受雙葯化療的患者，曲妥珠單抗聯合多西他賽加卡培他濱，比曲妥珠單抗聯合多西他賽療效更好，尤其適用於考慮維持治療的患者[11]。曲妥珠單抗聯合紫杉醇加卡鉑，比曲妥珠單抗聯合紫杉醇療效更好[12]。而BCIRG 007研究則發現加用卡鉑不增加多西他賽+曲妥珠單抗的抗腫瘤活性，TH（多西他賽+曲妥珠單抗，多西他賽100 mg/m2）和TCH（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗，多西他賽75 mg/m2）治療HER2擴增MBC毒性尚可接受[13]。CLEOPATRA研究證實，目前國際上HER-2陽性晚期乳腺癌標準一線治療為帕妥珠單抗、曲妥珠單抗雙靶向聯合多西他賽[14]。但帕妥珠單抗尚未在中國上市，因此國內目前一線首選的方案仍是曲妥珠單抗聯合紫杉類藥物。患者接受曲妥珠單抗聯合化療時，有效化療應持續至少6~8個周期，同時取決於腫瘤療效和患者對化療的耐受程度。化療停止后，可考慮曲妥珠單抗維持治療。如果患者獲得完全緩解，曲妥珠單抗靶向治療的持續時間應權衡治療毒性、經濟負擔等情況，也可以在病情完全緩解后數年，部分患者暫停抗HER-2治療，病情再度進展后可恢復使用以前曾使用獲益的抗HER-2藥物治療[15-16]。

對於本例患者，可選的治療方案有紫杉醇+曲妥珠單抗，紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗，多西他賽+曲妥珠單抗，多西他賽+卡培他濱+曲妥珠單抗，長春瑞濱+曲妥珠單抗等。

考慮到HER-2陽性晚期乳腺癌的異質性，有必要行肝內病灶活檢以進一步明確轉移灶的病理特徵和分子分型。若患者因為各種原因不能或不願接受肝臟病灶穿刺活檢，鑒於患者原發灶病理明確為HER-2陽性乳腺癌，可直接行化療聯合抗HER-2靶向治療。

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點評醫生簡介：80-盧海

點評內容分享：

1.該患者術前的常規檢查是否存在不足？

結合2016版中國晚期乳腺癌專家共識及ESMO晚期乳腺癌（ABC3）診療過程中檢查推薦，尚需完善的相關檢查：

血液學檢測：肝功能、乙型肝炎DNA、乳腺癌及肝癌腫瘤標誌物等；

影像學檢查：術前乳房鉬靶檢查，心臟彩超、上腹部MRI（術前胸部CT提示肝臟低密度灶），術前骨掃描等

術前穿刺活檢：乳房腫物直徑2cm，有必要術前行乳房腫物穿刺病理檢查，明確乳腺癌分子分型，如果術前明確為HER-2（3+）（HER-2陽性型病人預后相對較差，容易發生遠處轉移）術前需要仔細評估全身的一般情況，尤其是術前胸部CT提示肝內低密度灶，同時患者既往有慢性肝炎病史20年余，有必要術前上腹部MRI明確肝臟的情況，同時對肝臟可疑病灶活檢明確病理性質，也許對病人的整個治療策略會有調整。

病理活檢明確分子分型：乳腺癌異質性大體上主要包括腫瘤間的異質性與腫瘤內異質性，腫瘤內異質性分為空間異質性和時間異質性，空間異質性指腫瘤內不同區域的腫瘤細胞亞克隆特性不同。依據2016版中國晚期乳腺癌專家共識推薦對於臨床上可疑的轉移灶至少進行一次乳腺癌生物學指標的評估，當原發灶與轉移灶的HR或HER-2表達情況不一致時，只要有一次HR或HER-2陽性，就應該給予內分泌或抗HER-2靶向治療。

2.對於乳腺癌患者，應該如何完善術前全面評估？

依據NCCN 2017年第2版指南推薦，對於初診的乳腺癌患者，需包括病史採集、常規體格檢查、乳腺B超、鉬靶、胸部CT（或可疑部位檢查，包括腹部、骨、腦等）、術前的病理、HR和Her2狀態、遺傳方面諮詢、血常規、肝腎功能、鹼性磷酸酶等。但在臨床工作中，受到很多醫療以外的因素的限制，首次住院很難一次性完善所有的相關檢查，但是對於臨床高度可疑病灶還是需要認真細緻的檢查。

3.對於原發灶的切除是否合理？

針對此患者，肝臟病灶可疑為乳腺癌轉移，但是患者既往有肝炎病史，提供的病歷中並沒有提示肝臟影像學資料及腫瘤相關指標，同時也沒有做肝臟的病理活檢，目前對於此患者的臨床分期考慮為Ⅲ或Ⅳ期患者，如果為單純Ⅲ期患者，局部乳腺癌患者，手術仍是有必要的；但對於Ⅳ期患者，尤其是肝內多發轉移病灶的患者，往往是不能徹底治癒的，手術帶來長期的獲益是較小的，但是對於部分追求生活高質量的患者也許會帶來短期的獲益。

4. 一線治療方案的選擇？是否有必要行肝內病灶活檢以明確病理？

一線方案：AC-T+H，

前提：肝臟病灶穿刺病理（或者臨床考慮乳腺癌肝轉移）明確為乳腺癌轉移且心功能良好，如肝臟穿刺明確非乳腺癌來源，可參考多源性腫瘤診療。

理由：B31/N9831研究結果顯示AC-T+H與AC-T比較，AC-T+H方案顯著降低乳腺癌患者近50%的複發風險。

BIG006研究提示AC-T+H與TCH均能顯著改HERR-2陽性病人生存，亞組分析顯示，對於高危人群伴有淋巴結陽性的病人5年DFS 73%vs72%，直徑1-2cm之間的患者的5年DFS 87%vs86%，雖然該研究10年隨訪提示兩組患者間遠期療效相似，但仍不能否定蒽環類藥物作用。

2016中國人表皮生長因子受體2陽性乳腺癌臨床診療共識推薦對於沒有蒽環內禁忌的患者，推薦優選蒽環類序貫紫杉類聯合曲妥珠單抗治療。

是否有必要行肝內病灶活檢以明確病理？

乳腺癌的高度異質性，可能會出現原發灶與轉移灶的HR等表達不一致，依據2016版中國晚期乳腺癌專家共識推薦，當原發灶與轉移灶的HR表達情況不一致時，只要有一次HR陽性，就應該給予內分泌治療，對於此患者乳房腫物病理HR陰性，肝臟明確有病灶，有必要行病灶活檢。

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病例提供作者簡介：

病例提供作者自評：

後續治療方案

2013-12-16 起行8周期TH方案化療，用藥：多西他賽針 85.0mg/㎡+赫賽汀針 6mg/kg/3W（首劑8mg/kg），最佳療效評價為CR。自2014-06-25起「曲妥珠單抗6mg/kg/3w」維持治療至今，持續臨床CR狀態。

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參考文獻

以上所有點評參考文獻略。

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