婦科腫瘤問題和回答
作者：復旦大學附屬腫瘤醫院 來源：復旦大學附屬腫瘤醫院公眾號
一、概念性問題
1．王女士：吳教授，您好，有個問題想請教您。我今年43歲，原來一直有慢性宮頸炎，在幾個醫院看過，治療以後沒什麼好轉。今年三.八婦女節單位組織婦科檢查，宮頸抹片說我是CIN 1～2級，CIN是什麼意思？是不是癌？
王女士，你好。首先謝謝你的來電。是這樣的：CIN我們醫學上稱宮頸上皮內瘤變，這是宮頸癌的癌前病變，還不能算是癌，但是是癌發生前的一個特殊階段。CIN總體有15％可以發展為宮頸癌。我們目前還不能預測每一例CIN以後到底是不是發展成宮頸癌。CIN一共分三級，CIN1、CIN2、CIN3發展為癌的危險分別是15％、30％和45％，雖然有部分CIN以後會自然消退或不再進一步發展，但是對每個案例而言都是難以估計的，所以患者和醫生都不應該抱有僥倖心理。因為無論如何，得了CIN的婦女比起正常女性人群，將來發展為宮頸癌的幾率要高7（浸潤癌）～20（原位癌）倍。CIN1級的患者可以治療，但是如果患者願意，也有條件，可以允許定期隨訪嚴密監測，而CIN2級，我們建議進行治療的。
2．廖女士：您好，吳教授。我媽媽很早以前患宮頸癌過世了，我今年62歲，我很緊張，宮頸癌會不會遺傳？我會不會比別人更容易得宮頸癌？
您好，廖女士。謝謝你的問題。在門診中也有很多患者諮詢這方面的問題。宮頸癌總體來說，和遺傳關係不大。和卵巢癌、子宮內膜癌不同，宮頸癌病因學方面的研究還是比較清楚的。宮頸癌與HPV病毒感染關係密切。HPV就是人類乳頭狀瘤病毒，持續感染有這種病毒的患者得宮頸癌危險性增加。這種病毒主要通過性行為傳播。初次性交年齡過早、多個性伴侶、分娩次數多、經期產褥期衛生不良、宮頸慢性疾患等等都可使患宮頸癌危險增加。所以，廖女士，你媽媽得宮頸癌並不會使你比別人更容易得宮頸癌。但是，宮頸癌病例主要集中在30-39歲以及60-69歲年齡段，鑒於你的年齡，我們還是希望你繼續關注自己的健康，定期做婦科檢查。
3．孫女士：我想請教吳教授，我今年48歲，4年前查出來有子宮肌瘤，我很怕開刀，所以一直吃藥，但是瘤子好像也沒什麼變化。有人跟我講，瘤子一直在的話會變成癌，是不是真的？
孫女士，你好。子宮肌瘤是很常見的婦科良性腫瘤。你說的肌瘤惡變現象的確是存在的。但是子宮肌瘤惡變，醫學上不叫癌，叫肉瘤。名字是肉瘤，實質上是惡性的，而且惡性程度常常很高，很早就容易發生轉移。但是，並不是所有的肌瘤時間一長都會變成肉瘤。肌瘤惡變為肉瘤幾率還是比較小的，0.4％~0.8。多見於40～50歲的婦女，容易被忽視，常有肌瘤迅速增大伴有陰道流血的表現。尚無什麼特效藥服用之後可以使肌瘤消失，所以不推薦患者服用什麼藥物。子宮肌瘤是激素相關腫瘤，孫女士的這個年齡，如果不願開刀可以密切隨訪，因為絕經之後隨著雌激素水平的降低肌瘤可能自動消退。
二、檢查方面的問題
1．陳女士：吳教授，你好。我是代我媽媽向你諮詢。我媽媽今年57歲，絕經四年了。今年2月份開始又來月經了，時間不像以前那麼准，最長的一次滴滴答答二十多天還不幹凈。去地段醫院配了一些止血藥吃才好一點。這個要緊么？我們要帶她去醫院做些什麼檢查呢？
陳女士，謝謝你的來電。你母親的情況的確需要到醫院做檢查。像你母親這樣絕經之後再次如同年輕人一樣出現月經來潮或者白帶增多，是一種非常危險的信號，很可能患上了某種疾病。首先，你母親很可能不是月經來潮，這種老年人絕經以後的不規則陰道流血，從婦科腫瘤方面考慮可以有很多原因。最常見的是宮頸癌，次之是子宮內膜癌。建議你帶你母親到我們醫院婦科門診來查一下。首先做一下婦科手法檢查，并行宮頸抹片檢查。如果肉眼看到宮頸形態不正常我們可以做一下活檢。子宮內膜癌需要診斷性刮宮或內膜活檢來證實。外陰癌和陰道癌雖然不常見但是均可以表現為陰道出血。還有一些是轉移性的惡性腫瘤，比如胃腸道腫瘤和乳腺癌，轉移到子宮、卵巢引起出血。我們可以藉助CT、B超進行證實。總的來說，老年婦女絕經后出現陰道流血或是白帶增多是需要高度重視的現象，很多婦科惡性腫瘤都以這個為早期和主要癥狀。希望電視機前的觀眾朋友們高度重視，一旦發現這種情況趕快去醫院檢查。因為很多婦科腫瘤早期發現加以治療，結局還是比較樂觀的。比如宮頸癌，早期病例綜合治療生存率可以達90％，晚期病例就只有50%左右。III、Ⅳ期卵巢癌生存率只有20-30％而早期發現的話I期患者的生存率可以達到80％以上。子宮內膜癌也是一樣的情況，I期生存率可以達85％，Ⅳ期就只有不到20％了。廣大女同胞要關注自己的健康，定期做做婦科檢查，沒發現問題皆大歡喜，若真有問題也可以早期發現早期治療。
2．李女士：吳教授你好。我半年多以來，有時同房以後陰道會有流血，量不多。起初沒有在意，以為是月經沒有乾淨。後來發現月經乾淨了也是這樣。我今年35歲，月經正常，其他也沒什麼特別的癥狀。你看會不會有什麼問題？我要做些什麼檢查么？
李女士，你好，謝謝你的問題。我想你還是要去醫院檢查一下。你今年36歲，同房后偶爾有陰道出血的現象，這可能有很多原因。比如婦科炎症等等。但是很重要的一點你要排除一下宮頸癌或者其他婦科腫瘤可能。宮頸浸潤癌初期的首發癥狀是接觸性出血，比如性交、婦科檢查后出血。漸漸可以發展成月經不規則、或者陰道不規則流血等等。而且我們觀察到近幾年來婦癌發病年輕化現象越來越明顯。宮頸癌20～、30～年齡段發病率明顯上升，我們復旦大學附屬腫瘤醫院婦科自1991年至2001年間收治子宮頸癌3206例，≤35歲年輕宮頸癌的構成比由1.2％上升至10.8％。所以我們推薦所有30歲以上，或者有性生活的婦女，每年至少做一次婦科手法檢查，并行常規宮頸抹片檢查癌細胞。這對於篩查宮頸癌意義重大。像李女士這樣有異常癥狀的，還是到我們醫院婦科門診來查一下比較放心。
3．張女士：你好，吳教授。我今年三月初在地段醫院做了一個宮頸塗片，說是低度瞵癌，那裡的醫生就給我做了一個宮頸活檢，結果陰性的。我想問一下，這是不是說明我宮頸沒有問題呢？
張女士，你好。你是說你的宮頸塗片報告低度瞵癌，而宮頸活檢結果陰性是么？這樣的情況尚不能下結論說你的宮頸肯定沒有問題。宮頸抹片是一種細胞學檢查，宮頸活檢是用活檢鉗鉗取一些宮頸活組織化驗。首先我不知道你的活檢是在陰道鏡下進行還是在肉眼直視下進行，是不是採取多點活檢。為什麼要多點活檢呢？因為宮頸的範圍很大，而我們活檢只能鉗取幾塊很小的組織，活檢的時候不多取幾處地方，很可能就放過了真正有病的組織。一般來講細胞學檢查結果不作為確證依據。宮頸塗片報告低度瞵癌，尚需要在陰道鏡下多點活檢。陰道鏡是一腫內窺鏡，比肉眼直視放大幾百倍，可以更清楚的看宮頸有沒有什麼異常。如果陰道鏡觀察到有異常，就可以在異常的宮頸組織鉗取活檢，這樣可以提高檢出率。如果陰道鏡觀察不滿意，宮頸癌最易發生的鱗柱交界區域暴露不清，還要行宮頸管搔刮檢查。所以張女士我現在還不清楚你的具體情況，你的宮頸活檢可能沒有取到異常的組織，並不代表你可以放心了，建議你到我們科門診來，預約一下陰道鏡檢查，好么？
4．黃女士：吳教授你好。我3年前得了乳腺癌，開過刀。那個時候醫生就說我這種情況患卵巢癌的可能性也會增加。我一直很擔心，不知道平時要做些什麼檢查才能知道是不是得了卵巢癌。
黃女士，你好。謝謝你的來電。由於卵巢癌和乳腺癌都是激素相關性腫瘤，你的擔心不是沒有道理。大約5％～10％的卵巢癌是遺傳性的，特別是有些突變基因（BRICA）的攜帶者，一生中患乳腺癌和卵巢癌的可能性大大增加。當然，大部分的卵巢癌不是遺傳性的。卵巢癌是婦科惡性腫瘤中病死率最高的。這個癌症之所以惡，主要是早期沒有特異性癥狀。有些病人回憶起來，最早只是覺得人很疲憊，下腹有些脹痛，或者絕經以前月經不調，總之都不是什麼很明顯的癥狀，也就沒去在意。等到癥狀明顯了，滿肚的腹水，自己都可以摸到腹部腫塊，醫生診斷已是晚期了。所以平時的檢查很重要。像黃女士這樣的，我們建議你每半年左右抽個血，查一下卵巢癌的腫瘤標誌物CA125。這個指標提示卵巢癌還是有很好的敏感性的。若是CA125高於正常水平，也不要很驚慌。因為這個腫瘤標誌物在一些良性疾病或是生理情況下也可能升高，單是這一個指標上升不一定就是卵巢癌，可以隔一段時間再查一次，或是結合一下腹部超聲，看看附件區有沒有什麼包塊，這樣可以增加診斷的準確性。
5．楊女士：吳教授你好，我前面聽了你關於CIN的解釋，正好我也是這個病，我去年夏天查出來CIN2級，10月份做了激光治療。距離現在已經有半年。我想問問我現在這個病算是除去了么？還要作什麼檢查么？
楊女士，你好。你的問題很有代表性。由於CIN治療以後是可以複發的，所以任何級別的CIN，任何手段的治療后，均應該行婦科檢查和宮頸抹片檢查作為隨診。我們建議術后3個月第一次複查，以後每3-6個月一次。另外有一點，許多患者覺得激光風險小，比較傾向激光治療，這可以理解。但是做激光治療要慎重，首先一定要排除診斷為CIN其實是宮頸浸潤癌的可能，否則做了激光可能使宮頸癌惡化。我們就遇到過這樣的例子的，激光手術后沒多久病非但沒好，宮頸處反而長出一個大的菜花狀腫瘤，到了我們醫院不能手術只能放療了。
三、治療方面的問題
1．董女士：吳主任您好！我代我妹妹向你諮詢：我妹今年29歲，結婚後本來一直沒打算要孩子，上周單位體檢查出來宮頸鱗癌，醫生說是IB1期。現在問題是：醫生說治療這個宮頸癌要把整個子宮切掉，但是我妹妹年紀還輕，還沒有生孩子，想問問你有沒有什麼治療方法能保住我妹妹的子宮，使她以後還有可能生育？
董女士，你好！謝謝你的來電。就像我前面提到的，婦癌年輕化現象越來越多。我很能理解你和你家人的心情。的確，一般的治療方法要求切除子宮。但是我剛才聽你講了一下你妹妹的情況，她可能還是有機會保住生育功能的。我們可以給她做根治性的宮頸切除術。說得簡單一點，就是把癌變部分的宮頸切掉，把上端宮體和下端陰道接合起來。這樣術後患者保留子宮，還是可能生孩子的，性生活也不受影響。2004年我們科收治了一位23歲、患宮頸鱗癌1B期的浙江未婚姑娘，考慮到這名患者還年輕，有生育要求，那時候我們就給她做了上海首例保留生育功能的宮頸癌根治性切除術。董女士你可以把你的具體聯繫方式留給導播，節目之後我們可以具體了解一下你妹妹的病情。不過在臨床上也並非所有未生育的宮頸癌患者均可施行這種既切除了腫瘤、又保留了生育功能的手術，只有早期發現、早期手術的患者才能達到期望效果。所以年輕的女性也要關心自己這方面的問題，切不可認為婦癌絕對不會和自己搭邊而放鬆警惕。
2、章女士：吳主任你好！我媽媽73歲，半個月前摸到腹部一個包塊，前幾天徐中心CT檢查的報告說是卵巢癌，伴中等量腹水。請教你，現在怎麼治療好？
你好，章女士。卵巢癌的治療很複雜。你媽媽這種情況屬於初次治療，治療是否規範密切關係到治療效果，所以建議選擇腫瘤專科醫院。你媽媽原先的身體情況允許的話，我們還是首先考慮手術治療。現在的卵巢癌治療觀點是，無論任何期別的卵巢癌，在患者的整個疾病過程中，只要患者能夠耐受手術，至少應該給予一次手術機會。手術的好處：第一，可以盡量切乾淨腫瘤，減少腫瘤負荷，所以我們科卵巢癌標準手術方式包括切除子宮、雙附件、大網膜、闌尾，有時腫瘤侵犯腸子我們還要切除受累腸管，總之要盡量切乾淨腫瘤細胞；第二，手術可以起到全面分期作用，指導術后的治療方案。所以我們手術切口都足夠大，保證足夠的暴露和視野進行操作和探查。有些患者說切口那麼大很難看，事實上卻是，切口不大就說明沒有按照治療規範手術，就為了少兩公分的切口，治療效果不好，划不來吧。另外，卵巢癌強調綜合治療，根據手術中探查到的情況決定術后治療方案，比如腹膜后淋巴結轉移的病人給予放療、化療等等。由於我們醫院是腫瘤專科醫院，放療化療措施都能跟的上，這點對患者的治療也很重要。
3、胡小姐：吳主任你好，我想向你諮詢一下子宮肌瘤的治療方案。我今年32歲，未婚，三個月前B超發現子宮肌瘤，我怕肌瘤長大以後會影響生育就想做手術切掉，但是又怕手術要切除子宮？另外手術切口會不會很大？
胡小姐你好。關於子宮機瘤的治療，如果沒有癥狀，可以暫時不做手術，保守治療定期隨訪。有明顯癥狀的，比如月經過多引起貧血、肌瘤增大引起尿頻尿急或其他壓迫癥狀，可以進行手術。像胡小姐這種情況，治療上要儘可能保留子宮。可以行肌瘤摘除術，保全子宮，保全生育功能。但是胡小姐，如果你的肌瘤是單個的，那麼剝除肌瘤效果比較好，多發肌瘤剝除之後容易複發。說到手術切口的大小，我們科已經配備了腹腔鏡設備，可以進行腹腔鏡下肌瘤剝除手術，創傷只是在腹部的三個小洞。