JAMA權威發聲：相比術前，術后CEA才是結腸癌預后評價的一把手

今天，我們來聊一個沒啥可聊的東西，對，一種腫瘤標記物，又對了，癌胚抗原（CEA）！哈哈，果然沒啥好聊的，告辭！

但是，慢著，如果就這樣走掉，領導又該找我談話了。

所以，回來回來！不辭辛苦，大浪淘沙，終於扒出了CEA背後非常有意思的宮斗小故事。快搬小板凳坐下，我們來聊聊人生。

1不著急，先八一八CEA的前世今生

CEA是一種常見的腫瘤標誌物，存在於結直腸癌細胞膜和胚胎黏膜細胞上。通常情況下，治療前的CEA水平被認為與腫瘤分期和組織學分級存在一定相關性，研究表明，有28%的A期和45%的B期患者CEA會升高。

術前CEA水平正常的患者手術治癒率高，術后不易複發；

而術前CEA已升高者則大多數已有血管壁、淋巴系統和神經周圍侵犯和轉移，預后較差。

治療后，CEA用於動態監測腫瘤複發，持續升高提示腫瘤複發和轉移的可能。

術后1-6周，若CEA由較高水平降至正常水平，表明腫瘤已徹底切除，預后良好；

若CEA短期下降后又升高，提示腫瘤複發或轉移。

中國結直腸癌診療規範（2017版）建議患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA水平。這麼看來，臨床上結直腸癌患者術前CEA水平似乎更有意義。術后短期的療效評價監測也依附術前CEA水平的正常，遠沒有重要到撼動術前CEA檢測地位的地步。

古人說了，學貴有疑。術前CEA水平真的那麼重要嗎？處在附屬地位的術后CEA能否有機會農奴翻身把歌唱？

當然！總是有第一個吃螃蟹的勇者。這可不是一次簡單的挖牆腳，成功的人已經挖上了JAMA oncology的大舞台。

到底怎麼回事？嗯，先買個西瓜吧，又大又甜，還容易聽懂。

2判斷結腸癌預后，術后CEA完勝術前！

這是一項由美國紀念斯隆-凱特林癌症中心外科學系的Martin R. Weiser博士發表在JAMAOncology上的回顧性研究，選取2007-2014年間美國紀念斯隆-凱特林癌症中心的1027名結腸癌Ⅰ-Ⅲ期患者，評價術前術后CEA水平與結直腸癌預后之間，到底誰才是真正的幕後一把手。

答案果然出人意料，相比術前CEA，術后CEA水平對於結直腸癌患者預后更具重要意義。患者術后而不是術前CEA水平升高，尤其是發生在術后12個月內，其複發風險會大大增加。

該研究經過嚴格篩選，剔除不符合入組標準的患者，包括手術前CEA數據不完全者、既住5年內有癌症病史者、手術前有化療或放療者、手術為姑息性切除術者。

CEA定義標準

CEA正常：≤5.0ng/ml；CEA升高：>5.0ng/ml。

手術前CEA：手術前最近一次的CEA值；

手術后CEA：手術后12周內輔助化療前最後一次CEA值。

所有患者分成3個組

手術前CEA正常組、術前CEA升高術后正常組、以及手術前後CEA均升高組。

圖1 2007年1月到2014年12月間納入研究的結直腸癌患者數據統計表

在符合研究要求的1027名患者中，715名(69.6%)患者的術前CEA是正常的，312名(30.4%)患者術前CEA升高。而在這312名術前CEA升高的患者中，199名有明確的術后CEA水平記錄，其中142名患者術后CEA水平正常，57名患者出現術后CEA水平升高。

在該研究中，研究者分析了患者的3年無複發生存期（3-RFS）與術前或術后CEA水平之間的關係。

圖2 術前或術后CEA水平與3-RFS之間的關係

研究結果顯示：

312名術前CEA升高的患者中，其3-RFS比例為82.3%(95% CI, 77.1%-86.6%) ；

715名術前CEA正常的患者中，其3-RFS比例為89.7%(95% CI, 87.0%-92.0%) 。

即：手術前CEA正常的患者比手術前CEA升高的患者（包括術后CEA正常和升高）提高了7.4%的3-RFS比例，風險比為1.68（95%CI,1.19-2.39;P =0.05）。

從以上數據來看，術前CEA水平正常的確蠻重要的。

在57名術前術后CEA均升高的患者中，其3-RFS比例為74.5%(95% CI, 61.4%-84.3%)；

在857名術前CEA正常（715名）或術前升高但術后CEA正常（142名）的患者中，其3-RFS比例為89.4%(95%CI,86.9%-91.5%)；

即：術后CEA正常的患者比術后CEA升高的患者提高了14.9%的3-RFS比例，風險比為2.53(95% CI, 1.44-4.44; P = 0.001)。

在142名術后CEA水平正常的患者中，其3-RFS比例為87.9%(95%CI,80.8%-92.6%)；與715名術前CEA正常的患者的3-RFS（89.7%）相比，風險比(HR, 1.05; 95% CI, 0.63-1.76; P=0.85) 無顯著差異。

也就是說：

即便術前CEA水平升高，只要術后能恢復到正常水平，仍然不影響其3-RFS。

但術后CEA依然升高的患者就要注意了，其3-RFS比例（74.5%）相比術前CEA正常組（89.7%）和術前升高但術后正常組（87.9%），均大大降低。

此外，多因素分析發現，手術后CEA水平升高（HR2.0，95%CI:1.1-3.5）是導致無複發生存時間過短的重要獨立因素，而術前CEA升高術后正常（HR0.77，95%CI:0.45-1.30）則不是。

簡言之，術后CEA有望轉正了！以前我們總是將術前CEA水平看的太重，是時候扭扭脖子，正眼瞧瞧術后CEA水平了。

3瑕不掩瑜，為術后CEA正名

一個好的paper自我檢討也很重要。

所以，該研究也不可避免地存在一些局限性，它僅回顧了一所癌症中心的數據，沒有涉及到多中心研究，結論是否存在偏倚，還有待進一步論證。

還有，研究尚未考慮到可能影響CEA升高的其他因素，包括吸煙、胃炎、消化道潰瘍、肝臟疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病以及急性或慢性炎癥狀況等，都可能引起CEA假陽性，影響結果準確性。

但不可否認，這篇文章給我們按部就班的結直腸癌預后評價，注入了一股新鮮血液。就可手術根除的結腸癌預后而言，術后CEA或許比術前CEA更具指導意義。

該研究中，手術前CEA升高的患者經手術後有70％以上CEA恢復正常，而術后CEA正常與術前CEA正常者的無複發生存時間相似。這也給了醫生和患者信心，手術前CEA升高不用太擔心，只要能在術后恢復正常，患者預后不比術前CEA正常差。

不過我們也不宜誇大術后CEA的預後作用，臨床上，單憑CEA升高是不能對結腸癌進行診斷的，更多依賴於目前先進的影像技術和內鏡檢查。儘管手術前CEA並不能對結腸癌起診斷作用，對其預后也缺乏指導性意義，但對腸癌高危人群的篩查，CEA還是功不可沒的。

此外，該研究提示，術后CEA升高的結腸癌患者複發時間較早，尤其術后12個月內，屬於高風險階段。因此，術后CEA升高的結腸癌患者，在術后1年內應適當增加複查次數，必要時制定個性化的監測方案。

最後再提醒各位朋友，本研究結論僅適用可手術根除的結腸癌患者，對於晚期和其他治療方式（化療、放療和靶向治療等）患者，暫不適用哦。

習慣了前人栽樹後人乘涼，偶爾想想能否剪剪枝、扦插扦插，說不定又是一棵崛起的小樹苗~向研究者的腦洞致意！

參考文獻

1.Tsuyoshi Konishi,MD;Yoshifumi Shimada,MD;Meier Hsu, MS;etal.Association of Preoperative and Postoperative SerumCarcinoembryonic Antigen and Colon Cancer Outcome.AMA Oncol.Published online December 21, 2017.doi:10.1001/jamaoncol.2017.4420.

2.萬德森.臨床腫瘤學第4版[M].科學出版社,北京,2015.