咳嗽的分類與用藥

咳嗽

是人體一種反射性的防禦動作,通過咳嗽動作以排出呼吸道分泌物或異物,來保持呼吸道的清潔和通暢,可以說,咳嗽是一種有益的動作,有時亦見於健康人體。在一般情況下,對輕度而不頻繁的咳嗽,只要將痰液或異物排出,就可自然緩解,無須應用鎮咳葯

無痰而劇烈的乾咳,或有痰而過於頻繁的劇咳,不僅增加患者的痛苦,影響休息和睡眠,甚至出現其他併發症,此時弊大於利。應適當地應用鎮咳葯,以緩解咳嗽。

臨床表現與分型臨床分型

咳嗽的臨床分型

乾性咳嗽

咳嗽無痰或痰量極少,乾性或刺激性咳嗽常見於急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發性肺動脈髙壓以及二尖瓣狹窄等。

濕性咳嗽

嗽伴有咳痰,常見於慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺服腫和空洞型肺結核等。

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咳嗽分類

咳嗽的臨床分類

急性咳嗽(急性咳嗽時間<3周)

普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。

亞急性咳嗽(亞急性咳嗽3~8周):

最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等。

慢性咳嗽(慢性咳嗽>8周):

慢性咳嗽原因較多,通常可分為兩類:一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽。

咳嗽的臨床表現感冒咳嗽感冒所伴隨咳嗽多為輕咳或乾咳,有時可見有少量的薄白痰;流感后咳嗽多為乾咳或有少量的薄白痰,可伴有胸痛、高熱、頭痛、咽喉痛。百日咳百日咳多發生於兒童,為陣發性劇烈痙攣性咳嗽,當痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣回聲,病程長達2~3月。支氣管病變支氣管病變所伴隨咳嗽支氣管哮喘發作前常有鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆,繼之反覆性喘息、呼吸困難、胸悶、連續性咳嗽、呼氣性困難、哮喘並有哮鳴音,繼而咯痰,痰液多為白色、黃色或淡黃色;支氣管擴張常有慢性咳嗽,有大量膿痰及反覆咳血。肺結核可出現低熱或高熱、消瘦、輕咳、胸痛、盜汗、心率加快、食慾減退等癥狀,少數人有呼吸音減弱,偶可聞及乾性或濕性啰音,有黃綠色痰液。肺炎所伴隨咳嗽起病突然,伴隨有高熱、寒戰、胸痛、吐鐵鎊色痰。藥品不良反應藥品不良反應所致的咳嗽約20%的咳嗽是由用藥(血管緊張素轉換酶抑製劑、抗心律失常葯胺碘酮、抗凝血葯肝素和華法林、利尿葯氫氯噻嗪、抗菌藥物呋喃妥因、抗結核葯對氨基水楊酸鈉和部分抗腫瘤葯)所致,此時應用鎮咳葯無效,常常延誤,宜及時停、換藥。藥物治療

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非處方葯

1以刺激性乾咳或陣咳癥狀為主

宜選苯丙脈林或噴托維林

2咳嗽頻繁或程度劇咳

宜選苯丙哌林,其為非麻醉性強效鎮咳葯,奏效迅速,動物實驗證明本品鎮咳效力比可待因強2~4倍;次選右美沙芬,與相同劑量的可待因大體相同或稍強;咳嗽較弱者選用噴托維林,其對咳嗽中樞有直接抑制作用,其鎮咳作用為可待因的1/3。大劑量可使痙攣的支氣管鬆弛,降低呼吸道阻力。

3咳嗽發作時間

對白天咳嗽宜選用苯丙哌林;對夜間咳嗽宜選用右美沙芬,其鎮咳作用顯著,服后10~30分鐘起效,有效作用時間為5~6小時,大劑量一次30mg時有效時間可長達8~12小時,比相同劑量的可待因作用時間長,故能抑制夜間咳嗽以保證睡眠。

4感冒所伴隨的咳嗽

常選用右美沙芬復方製劑,可選服氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片、美撲偽麻片、酚麻美敏片、雙酚偽麻、美息偽麻、偽麻美沙芬等製劑。

處方葯

1頻繁、劇烈無痰乾咳及刺激性咳嗽

考慮應用可待因,其能直接抑制延髓的咳嗽中樞,鎮咳作用強大而迅速,其強度約為嗎啡的1/4,尤其適用於胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者。

2對呼吸道有大量痰液並阻塞呼吸道

引起氣急、窒息者,可及時應用司坦類黏液調節劑如羧甲司坦或祛痰劑如氨溴索,以降低痰液黏度,使痰液易於排出。

3控制感染和炎性因子

應用鎮咳葯的同時,宜注意控制感染和炎性因子,對合併氣管炎、支氣管炎、肺炎和支氣管哮喘者,憑醫師處方或遵醫囑服用抗感染藥物(抗生素類、磺胺類、氟喹諾酮類),消除炎症才能使鎮咳葯收到良好的效果。

注意事項

用藥注意事項與患者教育

1咳嗽分為乾咳或濕咳

對乾咳可單用鎮咳葯;對痰液較多的咳嗽應以祛痰為主,不宜單純使用鎮咳葯,應與祛痰劑合用,以利於痰液排出和加強鎮咳效果。對痰液特別多的濕性咳嗽,應該慎重給葯,以免痰液排出受阻而滯留於呼吸道內或加重感染。

2查清病因,對症下藥

過敏性鼻炎或鼻竇炎引起的鼻后滴漏引起的咳嗽,應用縮血管劑或皮質激素滴鼻往往有效。對於有長期吸煙史的老年人無明顯誘因出現刺激性乾咳,要特別警惕,排除肺癌。

3感冒后咳嗽

常為自限性,通常能自行緩解。抗菌藥物治療無效。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮咳葯等。

4對持續1周以上的咳嗽

並伴有反覆或伴有發熱、皮疹、哮喘及肺氣腫症的持續性咳嗽,應及時去醫院明確診斷或諮詢醫師。鎮咳葯連續口服1周,癥狀未緩解或消失應向醫師諮詢。

5支氣管哮喘時的咳嗽

因呼氣阻力增加使肺膨脹,肺牽張感受器接受刺激增強,反射性引起咳嗽;同時因支氣管阻塞而排痰更加困難,此時宜適當合併應用平喘葯,可緩解支氣管痙攣,並輔助止咳和祛痰。

6對於服用ACEI誘發的咳嗽

應告知患者咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應,發生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽可以緩解。通常停葯4周后咳嗽消失或明顯減輕。

7注意藥品的不良反應。

如右美沙芬可引起嗜睡,對駕車、高空作業或操作機器者宜慎用;妊娠期婦女、嚴重高血壓者、有精神病史者禁用。苯丙哌林對口腔黏膜有麻醉作用,產生麻木感覺,需整片吞服,不可嚼碎。對青光眼、肺部淤血的咳嗽患者、心功能不全者、妊娠及哺乳期婦女均慎用噴托維林;有報道噴托維林可造成兒童呼吸抑制,故5歲以下兒童不宜應用。

8可待因應按規定控制使用

對過敏者、多痰者、嬰幼兒、未成熟新生兒禁用;分娩期婦女應用可引起新生兒呼吸抑制,且由於個體可待因代謝水平差異的影響而致胎兒發生嚴重不良反應;哺乳期婦女服用可自乳汁排出,使嬰兒具有潛在的嚴重不良反應,哺乳期婦女慎用,醫生應選用最低劑量,應告知哺乳期婦女如何辨別母子體內嗎啡含量過高的徵兆,如出現極度睏倦或護理嬰兒困難時,請及時與醫生聯繫。

9過量服用可待因時

可很快出現嚴重不良反應,如頭暈、嗜睡、精神錯亂、瞳孔針尖樣縮小、嘔吐、癲癇發作、低血壓、心動過緩、呼吸微弱、神志不清、皮膚濕冷。還可導致肺水腫,嚴重缺氧、休克、循環衰竭、瞳孔散大,甚至死亡。如口服過量可採取洗胃或催吐等措施以排除胃中藥物,給予拮抗劑靜注納洛酮。不宜使用活性炭,以免影響拮抗劑的吸收,保持呼吸道通暢,必要時可行人工呼吸。

10除用藥外還應注意

休息,注意保暖,戒除飲酒,忌吸煙,忌食刺激性或辛辣食物。

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