疾病每日一讀：風濕免疫科—風濕性關節炎

診斷依據—對照分析以下癥狀：

近期上呼吸道感染史，近期鏈球菌感染史，發熱，高熱，低熱，關節酸困，關節疼痛，關節紅腫熱痛，膝部疼痛，膝部紅腫熱痛，遊走性發病，陰冷潮濕加重。

對照分析以下檢查：

抗鏈球菌溶血素"O"滴度(ASO)↑，使用水楊酸類減輕，血沉(ESR)增快，類風濕因子(RF)(-)。

概述：

風濕性多發性關節炎屬變態反應性疾病，是風濕熱的主要表現之一，以成人為多見。國內文獻報告成人風濕熱中有遊走性關節炎佔91.7%，兒童則為55.7%。

臨床表現：

成人大多數以急性發熱及關節疼痛起病，發熱可為高熱或中等度發熱，少數微熱。風濕性關節炎輕者僅有關節不適感、酸痛，臨床檢查僅有輕度或全無炎症表現，而重者則表現為紅、腫、灼熱、劇烈疼痛等急性炎症征，受累關節最多為膝、肩、踝、肘、腕等大關節。疼痛呈遊走性，某處的關節炎消退，而他處關節繼之發炎。

治療：

(一)治療原則：

1. 控制炎症，緩解癥狀，改善生活質量。

2. 具體措施及藥物。

(二)一般治療：

(1).急性關節炎，早期應卧床休息，至體溫正常關節疼痛改善後才開始活動。伴有心臟炎者，絕對卧床2-3個月，如心臟擴大伴有心功能衰竭者，大約需要6個月方才逐漸恢復活動。

(2).飲食宜少量多餐，有心衰者要適當限鹽限水。

(三)抗生素的應用：

常規用青霉素80～160萬U/日，分2次肌肉注射，或青霉素480-960萬U/日，分1～2次靜脈滴注，療程10-14日。無明顯風濕活動者，給長效青霉素每3～4周，120萬U；兒童防治至18歲，成人至少不短於5年。

(四)抗風濕治療：

非甾體類抗炎葯是最常用的抗風濕藥物，因其作用快、止痛效果好，所以常作為治療風濕病的首選。這一類藥物的作用機理是通過抑制環氧化酶，減少前列腺素的合成，達到消炎止痛的目的。值得指出的是：這類藥物只能用於緩解關節癥狀。副作用主要表現在胃腸道反應和腎毒性(老年人多見)，其他副反應較為少見。這類藥物的使用原則：

1. 根據治療的目的選擇用量，小劑量止痛，大劑量抗炎，癥狀控制后劑量減半。

2. 用藥個體化，根據個體的病情、體質等選用不同藥物及劑量。

3. 一般不聯合使用2種同類藥物。

4. 使用3～4周后才能對藥物做出評價。

5. 對容易出現副反應的高危人群應採取必要的預防措施。

6. 單純關節炎療程6～8周。最常用藥物有：羥酸類(水楊酸類、乙酸類、丙酸類、滅酸類、鄰氯苯甲酸衍生物)、吡唑酮類、昔康類、磺醯苯胺類等。(1)水楊酸類：腸溶阿司匹林0.6～1.0g，每日2～3次，口服。(2)吲哚類：消炎痛25mg，每日2-3次，飯後或餐中服用，小兒及消化道潰瘍者禁用。(3)乙酸類：舒林酸(奇諾力)：0.2g，每日1～2次。雙氯滅痛：0.25g，每日2～3次。(4)丙酸類：布洛芬0.2g，每日2-3次。萘普生0.25～0.5g，每日2～3次，。芬布芬0.3-0.45g，每日2次。(5)滅酸類：甲滅酸0.25mg，每日2～3次。 (6)鄰氯苯甲酸衍生物：雙氯芬酸。 (7)吡唑酮類：氨基比林、安乃近、保太松等。(8)昔康類：炎痛昔康20mg，每晚1次。美洛昔康(莫可比)7.5～15mg，每日1次。(9)磺醯苯胺類：尼美舒利(美舒寧)0.1g，每日2次。 (10)扶他林：25mg，每日2-3次。西樂葆200mg，每日1-2次。(四)手術治療 本病不引起關節畸形，不需要手術治療。

併發症:

包括肌炎、咽炎、扁桃體炎等。

檢查:

1.外周血白細胞計數升高 白細胞計數升高，中性粒細胞比例也明顯上升，有的出現核左移現象。

2.血沉和C反應蛋白升高血沉和C反應蛋白通常是各種炎症的指標，在風濕性關節炎患者的急性期，血沉可達90毫米/小時以上；C反應蛋白也在30毫克/升（30微克/毫升）以上。急性期過後（1～2月）漸漸恢復正常。

3.關節液檢查 常為滲出液，輕者白細胞計數可接近正常，重者可明顯增高，多數為中性粒細胞。細菌培養陰性。

4.類風濕因子和抗核抗體 均為陰性。

中醫治療:

(一)分證論治：

1. 風濕熱痹：

(1)證候：關節疼痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸，關節遊走疼痛，不能屈伸，可及一個或多個關節，多兼有發熱、汗出、惡風、口渴、心煩等症，舌紅，苔黃燥，脈滑數。

(2)治法：清熱通絡，疏風勝濕。 代表方劑：白虎加桂枝湯加減。常用藥物：石膏、知母、桂枝、連翹、黃柏、丹皮、忍冬藤、威靈仙、防己、桑枝、赤芍、粳米、甘草。

2. 痰瘀阻絡：

(1)證候：病情較長，關節腫痛，甚至變形，活動明顯受限，肌膚紫黯，或肢體麻痹，舌暗有瘀斑，脈弦細澀。

(2)治法：活血化瘀，化痰通絡。 代表方劑：身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減。常用藥物：桃仁、紅花、當歸、川芎、秦艽、地龍、牛膝、制半夏、制膽星、茯苓、枳殼、甘草等。

3. 氣血虧虛：

(1)證候：關節疼痛時作時止，局部紅腫不明顯，關節活動不利，伴心悸，氣短，疲倦乏力，畏寒喜暖，納差，大便時溏，小便清長，舌淡，苔白，脈細弱。

(2)治法：益氣養血，兼祛風通絡。 代表方劑：獨活寄生湯加減。常用藥物：獨活、寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風、川芎、人蔘、甘草、當歸、芍藥、乾地黃。

4. 肝腎不足：

(1)證候：病程較長，關節疼痛時作時止，局部紅腫不明顯，關節活動不利，伴有腰膝酸軟，肢體麻木，舌淡紅或紅而少苔，脈細或數。

(2)治法：滋補肝腎，祛風通痹。 代表方劑：獨活寄生湯、金匱腎氣丸、六味地黃湯等加減常用藥物：生熟地、杜仲、懷牛膝、桑寄生、龜板、鱉甲、巴戟天、川斷、女貞子、旱蓮草、雞血藤、秦艽、防己、海風藤、絡石藤、桑枝、桂枝、路路通、鹿銜草、石楠藤、甘草。

(二)中成藥：

1. 口服中成藥： ①濕熱痹沖劑：每次1～2包，每日2～3次，適用於風濕熱阻絡證。②瘀血痹沖劑：每次1～2包，每日2～3次，適用於痰瘀阻絡證。 ③旭痹沖劑：每次1～2包，每日2-3次，適用於肝腎虧損兼風濕阻絡等證。④益腎蠲痹丸：每次3～6包，每日3次，適用於肝腎兩虛、氣血虧虛、痰瘀阻絡證。⑤強筋壯骨丸：每次6克，每日3次，適用於肝腎兩虛、氣血虧虛兼風濕阻絡之證。⑥壯腰健腎丸：每次6克，每日3次，適用於肝腎兩虛、氣血虧虛等證。⑦大活絡丹、小活絡丹、華佗再造丸等。每次6克，每日2次，適用於痰瘀阻絡證。⑧黑骨藤膠囊：每次3粒，每日3次，適用於風濕阻絡證。

2. 靜脈製劑中成藥：①生理鹽水或5%～10%葡萄糖溶液250ml+高烏甲素16mg，靜脈點滴，每日1次，適用於疼痛明顯者。②生理鹽水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+川芎嗪120～160mg，靜脈點滴，每日1次，適用於風濕阻絡證而熱象不明顯者。③生理鹽水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+香丹參注射液20～30mL，靜脈點滴，每日1次，適用各型痹證。④生理鹽水或5%～10%葡萄糖溶液250ml+葛根素注射液0.2～0.4g，靜脈點滴，每日1次，適用於風濕熱阻絡證。⑤生理鹽水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+燈盞細辛注射液20～40mL，靜脈點滴，每日1次，適用於風濕阻絡兼有寒象者。⑥生理鹽水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+黃芪注射液20-40mL，靜脈點滴，每日1次，適用於肝腎兩虛、氣血虧虛等證。⑦生理鹽水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+參附(芪)/參麥注射液20～40mL，靜脈點滴，每日1次，適用於肝腎兩虛、氣血虧虛等證。⑧生理鹽水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+清開靈注射液20-40mL，靜脈點滴，每日1次，適用於風濕熱阻絡證。

(三)針灸：

取大杼、腎俞、足三里、三陰交。腕關節、掌指關節配合陽池、合谷、后溪；膝關節配合犢鼻、崑崙、太溪、丘墟；肩、肘、脊椎關節配合肩髑、肩貞、肩髎、曲池、夾脊。還可以配阿是穴。深刺透穴，留針10～20分鐘，可加溫針、艾灸。

(四)其他：

外治法： 1.外敷：病變關節局部貼天和骨通膏、傷濕止痛膏、跌打鎮痛膏，或川烏、防風、白芷各30克研細末，熱水調外敷。 2.物理治療：中藥(如當歸注射液、野木瓜注射液、丹參注射液等)離子導人、紅外線照射、電磁療等。 3.穴位注射：取大杼、腎俞、足三里、三陰交。腕關節、掌指關節配合陽池、合谷、后溪；膝關節配合犢鼻、崑崙、太溪、丘墟；肩、肘、脊椎關節配合肩髃、肩貞、肩髎、曲池、夾脊及阿是穴．每次選用中藥當歸注射液、野木瓜注射液、丹參注射液等1-2mL，每次取穴位3～4個，每2～3天注射1次，10次為1個療程。

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