淺析《傷寒論》中附子的用量

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仲景用生附子均不超過一枚，主回陽救逆；用炮附子二到三枚，主止痛；用炮附子一枚，主溫陽；用少量附子，主助氣化。

附子有毒之偏性正是能治病救人的關鍵所在，臨證只要不離辨證論治之前提，並注意其炮製法、煎服法和配伍法，使用附子便可取得桴鼓之效。

「十五」國家級規劃教材《方劑學》及《藥典》中附子用量有失仲景制方之旨，宜重新嚴謹編寫。

縱觀整部《傷寒論》，使用附子的方劑很多，且只要使用恰當，均可收桴鼓之效。然而，關於附子，筆者有些話要說，願與同道商榷。

附子用量大有講究

可以說，仲景是歷史上最會使用附子的人。

綜合來看，《傷寒論》中用生附子的方劑有乾薑附子湯、四逆湯、茯苓四逆湯，通脈四逆湯、四逆人蔘湯和通脈四逆加豬膽汁湯，其用量均不超過一枚，主要作用是回陽救逆。

用附子二到三枚的方劑有桂枝附子湯、去桂加白朮湯、甘草附子湯和附子湯，主要作用是解決關節、骨節的痛症。

用炮附子的方劑有桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、芍藥甘草附子湯、真武湯、附子瀉心湯、附子湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯和烏梅丸，除烏梅外，附子用量都是一枚，主要作用是溫陽。

此外，還有《金匱要略》腎氣丸，用少量附子，主要作用是助氣化。

使用附子重在辨證

對於附子的使用，後世醫家亦各有發揮，尤其是近代的火神派醫家，更是將附子使用之道發揚光大。然而，亦常有視附子為虎狼之葯者。究其原因，不外乎以下幾點：

一是受《藥典》的束縛。《藥典》規定，其附子用量極限為15克，顯已成為臨床醫生使用附子的桎梏，也是教材中為何真武湯附子一枚用9克，附子湯附子二枚用15克的原因所在。

二是對附子的適應症不理解。何時用大量？何時用中量？何時用小量？何時用生附子？很少有人刨根問底。

三是對煎煮時間和服藥量的誤解。縱觀《傷寒論》全書，附子煎煮方法及服藥量與桂枝湯並無明顯差別。而近代醫案中用附子，多要求先煮沸一小時或幾小時，筆者認為，有失仲景之旨。

四是藥物質量參差不齊。筆者在臨床中謹遵仲景之法運用附子，一枚用20克而無需先煎，只要求每付頭煎煮沸40分鐘以上，從未出現不適癥狀。但有持處方到別處配方后出現口、舌、肢體麻木或噁心嘔吐者，說明附子炮製存在質量參差不齊的問題。

附子有毒是不爭的事實，其毒性的大小與用量並無絕對的關係。正如火神派鼻祖鄭軟安在《醫法圓通》中所說：「用藥一道，關係生死，原不可以執方，亦不可以執葯，貴在認證之有實據耳⋯⋯病之當服，附子、大黃、砒霜皆是至寶，病之不當服，人蔘、黃芪、鹿茸、枸杞都是砒霜。」

可見，附子有毒，其有毒之偏性正是能治病救人的關鍵所在，如何正確有效地利用其偏性，卻又不致毒，關健在於辨證的準確。臨證只要不離辨證論治的前提，並注意其炮製法、煎服法和配伍法，使用附子便可取得桴鼓之效。

教材編寫有失嚴謹

《傷寒論》中，真武湯證有兩條原文，分別是太陽病篇第82條和少陰病篇第316條，其方藥物組成為：「茯苓三兩，芍藥三兩，白朮二兩，生薑三兩，附子一枚炮，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。」

《傷寒論》中，附子證也有兩條原文，即少陰病篇第304條和305條，其方葯組成為：「附子二枚炮，茯苓三兩，人蔘二兩，白朮四兩，芍藥三兩，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。」

真武湯與附子湯在組成上，只有生薑與人蔘一味之別；在藥量上，則有附子一枚與二枚、白朮二兩與四兩之差；在病機上，真武湯為陽虛水泛，附子湯則是少陰陽虛，寒濕凝滯。正如柯韻伯所說：「附子湯與真武湯似同而實異，此倍術附去姜而用參，全是溫補以壯元陽，真武湯用姜而不用參，當是溫散以逐水氣。」

附子湯中，附子、白朮用量均比真武湯多一倍。但「十五」國家級規劃教材《方劑學》中，真武湯中白朮二兩用6克，附子一枚用9克，而附子湯中白朮四兩用12克，附子二枚卻用15克。

更有甚者（《傷寒論方證精解》楊潔紅編著），附子湯附子用6克，真武湯附子用9克，完全有失仲景制方之旨。

「十五」國家級規劃教材《方劑學》中，回陽救逆類方中的四逆湯、四逆加人蔘湯及白通湯中用生附子各一枚是15克，通脈四逆湯中用生附子大者一枚是20克，但在附子湯的二枚炮附子卻只有15克——麻黃附子細辛湯等一枚附子都用9克，可見教材編寫有失嚴謹。

「中醫不傳之秘在於量」，藥物劑量是取得臨床良好療效的關健。追本溯源，還原仲景本源劑量，嚴謹編寫中醫教科書和《藥典》，是振興中醫藥的首要任務。同時，加強藥品質量管理，是提高臨床用藥安全的重要保障。