肺癌細胞分期匯總
【編者按】肺癌分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌(NSCLC)兩類，NSCLC是一類具有相同分期系統和治療法案的原發肺部腫瘤，並且早期可通過切除治癒。在本專題中我們對TNM分期、CT上的T分期和CT、PET-CT上的N分期、M分期做了匯總。
T1期腫瘤
a.直徑小於等於3cm，被肺組織或臟層胸膜包繞的腫瘤或
b.葉支氣管遠端的氣管內腫瘤
c.T1A=T1B=2cm-3cm
下圖為典型的T1期腫瘤
T1期腫瘤
T2期腫瘤
a.大於3cm小於等於7cm
b.T2a=3-5cm
c.T2b=5-7cm
d.累及臟層胸膜
e.存在肺不張或阻塞性肺炎但未累及全肺
f.腫瘤累及主支氣管但距離隆突超過2cm
下圖為典型的T2期腫瘤，伴左下葉阻塞性滲出。腫瘤位於主支氣管內但距隆突超過2cm。
T2期腫瘤
T3期腫瘤
a.與腫瘤相關的全肺不張或全肺阻塞性肺炎
b.主支氣管內腫瘤距離隆突小於2cm但未累及隆突
c.任意大小的腫瘤累及以下非關鍵結構，如胸壁、縱隔胸膜、膈肌和心包
d.原發性腫瘤所在肺葉內出現其他孤立瘤結節。
胸痛通常提示胸壁受侵犯（即T3）。肺上溝瘤指腫瘤累及肺上溝且這些病人常伴有胸壁受累（即T3）。局部胸壁受侵可行局部切除。
下圖為典型的T3期腫瘤。
累及胸壁的T3期腫瘤
T4期腫瘤
a.累及重要的縱隔結構：脂肪組織、心臟、氣管、食管、大血管、喉返神經、氣管隆突。
b.累及脊柱
c.相對於原發腫瘤的同側不同肺葉內出現其他孤立瘤結節
如下圖所示，腫瘤位於左主支氣管內且距離隆突小於2cm。意味著這至少是一個T3期的腫瘤，此外還累及縱隔（藍色箭頭）和肺動脈（黃色小箭頭）。表明這是一T4期腫瘤。
T4期腫瘤。氣管隆突水平上的冠狀位重建圖
很多情況下， T4期腫瘤的診斷並不難。
下圖，可見一累及縱隔的大腫塊。上腔靜脈完全閉塞，累及腹主動脈旁區和脊柱旁區。部分主動脈弓被腫瘤包繞。
T4期腫瘤，縱隔受累
T4期腫瘤（2）
下圖是另一直接病例。腫瘤累及縱隔並包繞右肺動脈，右肺動脈變窄。
T4期腫瘤，壓迫右肺動脈（藍色箭頭）
T4期腫瘤（3）-累及縱隔
很多情況下並不能確定縱隔是否受累。有的患者，腫塊沒有明確累及縱隔也沒有脂肪間隙（如下圖）。
下圖所示的病例中，可見腫瘤與右側頭臂靜脈關係密切。診斷為「不確定縱隔受累」，應告知該患者存在不確定性的好處並做手術。畢竟這是唯一治癒的機會。術中，腫瘤從縱膈中遊離出來最終成功切除。
可能累及縱隔的腫瘤
下圖是最近發表在新英格蘭醫學期刊的罕見病例，可說明欲明確縱隔受累的難度（11）。
CT顯示腫塊位於右肺上葉，與氣管旁軟組織關係密切，表明腫塊有可能累及縱隔。對腫塊進行穿刺活檢后出現氣胸。該患者採用右側卧位再次行CT掃描，結果顯示腫塊隨肺組織發生移位，並且完全與氣管和縱膈分離開來。顯然此病例並非T4而是T2期腫瘤。
該患者行右肺上葉切除。
T3/T4期腫瘤（4）-衛星結節
存在衛星轉移灶的非小細胞肺癌患者可能被認為是外科治療的禁忌症。多排探測器CT的使用可發現相當數量的不確定衛星病灶。獲得這些病灶的鑒別診斷對確定治療方案有重要意義（12）。
在很多機構的認識中，若衛星轉移灶位於同側肺葉內，T3或T4期腫瘤將被切除。因此這些病人的預后較T4期患者好且有完整切除的機會。
PET掃描在發現和鑒別衛星結節方面價值有限。很多小結節在PET中不能被發現（如下圖）。
CT顯示衛星結節位於同側肺葉，毗鄰下葉腫瘤。PET僅顯示較大腫瘤出現FDG濃聚。
下圖為一左肺上葉肺癌患者，右肺上葉亦可見一結節。兩個病灶均表現為FDG濃聚。
右肺惡性結節可能是轉移灶或者同樣是原發腫瘤。
該病例中，若結節為轉移灶，意味著分級達Ⅳ期，不可切除，因為結節不在同側肺葉內。若結節同樣是原發腫瘤則有切除的可能。
CT和PET顯示左肺上葉肺癌患者於右肺上葉見另一結節。
T4期腫瘤（6）-可切除
對於明確是T4期腫瘤的可切除性存在一些爭議。如上述提到的一些機構認為，衛星結節位於同側的T4期腫瘤可被切除。他們甚至認為侵犯椎體和心臟不是外科手術的禁忌症。
如下圖，累及左心房的T4期腫瘤。這種侵犯常常是通過肺靜脈。
T4期腫瘤，累及左心房（箭頭）
肺上溝瘤
肺上溝瘤指腫瘤位於肺上溝，以疼痛（臂叢神經受累）、霍納綜合症、骨質破壞（胸壁受累）為特徵。MR具有較高的軟組織解析度，因而在局部分期方面較CT更有優勢。矢狀位的T1WI可以很好的顯示胸頸部神經受累的情況。軸位MR掃描可以很好的顯示腫瘤向縱隔和椎管內生長的情況。肺上溝瘤的分期至少為T3，因為其大多伴有胸壁受累。當腫瘤向椎體或縱隔重要結構內生長時，分期達T4。肺上溝瘤患者淋巴結的治療與其他腫瘤不同。同側鎖骨上淋巴結（N3）可整體切除，而縱隔淋巴結（N2）不可切除。20%的患者有N2淋巴結，因此所有肺上溝瘤患者在術前均需接受縱隔鏡下淋巴結取樣活檢。
右肺上葉肺上溝瘤伴上縱隔和氣管移位。
下圖是一頸肩部疼痛患者的頸椎前後點陣圖。左肺尖可見一腫塊。表明這是向臂叢生長的肺上溝瘤。
頸椎前後位片可見肺上溝瘤
下圖是同一患者的胸片，顯然腫瘤很難描述，我們繼續看MR圖像
下圖是T1增強矢狀點陣圖，可通過單擊滾動條滾動圖像。見腫瘤突出胸壁生長且侵犯頸部結構，僅有一小部分腫瘤位於肺內。
肺上溝瘤。通過單擊滾動條滾動圖像。
若僅存在下述中的一項，肺上溝瘤有切除的可能：
1.肋骨破壞
2.局部椎體受累
3.T1神經受累
現今，對患者採用聯合方案治療。首先，患者行術前放化療，若疾病未進展，可通過分期手術最終將上肺葉和胸壁整體切除。
下圖所示肺上溝瘤。
腫瘤緊貼T1神經根（白色長箭頭），但臂叢其他神經根遊離在肌間溝的三角區域內（綠色箭頭）。
該患者可行手術治療。
可切除的肺上溝瘤。T1增強的矢狀點陣圖。腫瘤緊貼T1神經根（長箭頭），但臂叢其他神經根未受累。A=鎖骨下動脈，ASM=前斜角肌。（荷蘭聖托尼斯醫院Wouter van Es提供）
肺上溝瘤不可行手術切除，若存在下述中的一項：
1.臂叢T1以上神經根受累（累及C8或更高水平）
2.橫膈抬高（換言之累及C3-4-5神經）
3.食管或氣管受累（也就是縱隔重要結構）
4.椎體受累超過50%
5.N2（縱隔）或N3（對側）
6.遠處轉移
下圖為另一肺上溝瘤患者。
可見腫瘤強化，累及神經根和臂叢干所在的肌間溝三角區，包繞鎖骨下動脈（A）
不可切除的肺上溝瘤。T1增強矢狀點陣圖。累及臂叢（白色箭頭）。包繞鎖骨下動脈（A）。
來源：輕盈醫學
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