糖尿病晚期微循環障礙怎麼治？

姜玉峰，解放軍306醫院 全軍糖尿病診治中心

楊兵全，東南大學附屬中大醫院 內分泌科

糖尿病及其慢性併發症可導致患者腎功能衰竭、失明、截肢和多種心腦血管事件，致殘率和致死率高，給患者的健康和生命造成了嚴重威脅。微循環障礙是糖尿病慢性併發症發生的重要病理生理基礎，在控制血糖的同時改善微循環障礙，對於預防、延緩、治療糖尿病各種慢性併發症具有十分重要的意義。

微循環由微動脈、后微動脈等組成，是循環系統的基礎結構，也是血液與組織間實現物質交換的主要場所。病理情況下，炎症反應、代謝障礙和血管細胞功能障礙可導致微血管舒縮功能紊亂、通透性升高以及血液流變性變化，並可出現微血管結構和毛細血管密度的異常，影響組織的物質交換和器官功能，稱之為微循環障礙。由糖尿病導致的微循環障礙稱之為糖尿病微循環障礙，不僅在糖尿病大、中血管及微血管併發症的發生中起著重要作用，而且參與了胰島素抵抗及糖尿病的發生髮展。

目前對糖尿病微循環障礙的確切發病機理尚未完全闡明，認為是由多因素相互協作所形成的病變，涉及內皮受損及一氧化氮合成減少、多元醇代謝異常、糖化反應的亢進、氧化應激、蛋白激酶C激活等多個方面的病理變化，從而出現微循環自律運動異常、微血管血流量增加、壓力增高。持續的血流動力學異常可致使微血管結構損傷、基底膜增厚、通透性增加、毛細血管出現滲出、血管腔狹窄甚至閉塞、微血栓形成發生微循環缺血、缺氧，導致微循環功能障礙、組織缺血缺氧、壞死，進而導致器官功能障礙。微循環障礙主要體現在血流動力學異常、血液流變學改變和微血管病變3個方面，其在糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變和糖尿病神經病變的發生髮展中發揮著重要作用，是這些糖尿病併發症共同的病因學機制之一。

改善糖尿病微循環障礙，首先要積極平穩控制血糖，避免血糖劇烈波動；同時控制超重、高血壓和血脂異常等危險因素。由於微循環障礙貫穿糖尿病病程的始終，因此改善糖尿病微循環用藥應遵循「早期用藥、合理聯合、足療程」的原則。

改善糖尿病微循環障礙的藥物主要包括血管擴張藥物、影響血液病變學的藥物、保護血管內皮的藥物以及部分中藥製劑等，如胰激肽原酶、前列地爾、貝前列腺素鈉、尼莫地平、桂哌齊特以及潘生丁和西洛他唑等。此外一些具有活血化瘀作用的植物葯及中藥製劑也常被用於糖尿病微循環障礙的治療，如銀杏葉製劑、復方丹參滴丸、三七製劑等。

在我國，許多改善微循環障礙的藥物仍缺乏足夠的循證醫學證據，今後仍需開展相關大型前瞻性臨床研究，為糖尿病患者微循環障礙治療的安全性、個體化用藥提供更多的臨床循證依據。