原發性腦幹出血如何診治

顧建文教授，解放軍306醫院

原發性腦幹出血primary brainstemhemorrhage是一種特殊類型的腦出血，多數與高血壓病有關，約佔腦出血的10%，其發病急劇，危害極大，尤其是發病後昏迷發生早、程度深，持續時間長，併發症多，其死亡率高達80%以上，重殘和植物生存占相當比例。保持呼吸道通暢，維持內環境的平衡、積極防治併發症的發生以及重點、精心、全面的護理是提高原發性腦幹出血生存率的關鍵。原發性腦幹出血均立即出現不同程度的意識障礙，去大腦強直狀態；瞳孔大小多變，上消化道出血；高熱，體溫不升。錐體束征：腱反射亢進及肌張力增高，去大腦強直，一側或雙側錐體束征陽性，四肢軟癱；按GCS評分3-7分21例，8-12分9例。CT掃描腦橋出出血,中腦出血,延髓出血。CT表現為圓形，類圓形出血灶；多發灶點、條狀病灶，CT值46—71HU，平均65HU，出血灶直徑2～3.2cm,出血量在0.8—15ml；血腫邊界清晰20例，10例血腫邊界不清；部分出血量大者，腦幹增粗，環池變窄或消失或第四腦室移位、受壓，部分破入第四腦室或環池，逆行進入第三腦室合側腦室。

原發性腦幹出血的發生部位極為特殊，不僅因為腦幹是重要的中樞神經系統重要的結構，直接影響意識、呼吸和循環等重要的生命體征，而且腦幹體積小，很小的出血都將引起嚴重、致命的後果以及與其它部位不同的特殊臨床表現。因此，臨床上，除常規生命體征、神經系統觀察外，對原發性腦幹出血採取以下措施；①嚴密生命體征、意識、瞳孔、②動態的特殊腦幹功能檢查、GCS評分，並結合醫療查訪，進行綜合病情評估；③早期、全程、較長時期的特護護理；④有效的血壓控制，內環境的維持；⑤及時、早期、有效的通氣建立，對於有呼吸衰竭的患者，儘早使用機械通氣和及時的氣管切開；⑥對合併有高熱患者，實施正規的低溫或亞低溫治療；⑦預防和治療併發症，特別是關注呼吸系統、消化系統併發症的預防和治療。

腦幹由延髓，腦橋和中腦三部份組成，是呼吸、循環中樞，由溝通上下傳導束、網狀結構和許多重要神經核團組成，對維持意識狀態、呼吸循環及各種生命活動具有重要意義。該部位發生出血，即使微小的出血和血腫可引起嚴重的後果。其臨床表現危重，易出現昏迷、中樞性呼吸循環衰竭、腦內臟綜合征、腦疝、MODS等致命性併發症。近年，隨著臨床上高分辨的CT和MRI的普及，腦幹出血能及時診斷。尤其是針對腦出血，開展了全面的個體化、規範化的綜合治療，使部分病情得以控制，有效降低病死率與致殘率。

腦幹出血與其它部位的腦出血不同，其臨床經歷兇險，臨床表現有以下特點：①意識障礙出現早、深和持續時間長；②瞳孔變化多樣，如針尖樣瞳孔、眼球震顫、眼球活動受限等。③病情變化多而快：可由偏癱發展為四肢癱，病理征由一側發展為雙側。④重症者併發症多：如呼吸衰竭、體溫不升和高熱、肺部感染、上消化道出血、血糖升高、發熱等。⑤預后差；⑥除少數腦幹出血量大，破入腦室，引起急性梗阻性腦積水者，需行腦室外分流術外，多數主要採用保守治療。因此，質量的好壞直接與患者預后相關。

腦幹結構的特殊性決定其臨床表現複雜，預后極差，病死率和致殘率高，而影響其預后的因素眾多。從本研究結果表明，這些因素包括①出血部位、出血量、是否破入腦室、腦室積血的類型。同等量出血位於中腦上部時預后差，可能與下丘腦受影響有關，腦橋出血相對較好，而延髓出血因直接壓迫呼吸心跳中樞而病情極為嚴重。②GCS評分和腦幹反射：GCS評分是判斷腦幹損傷病情輕重程度的一個重要指標，GCS計分越高，其預后越好；GCS計分越低，其預后越差。BSR能反映腦幹損傷的功能狀態。表明腦幹損傷的平面越低，預后的情況越差，病人恢復的可能性越小。③體溫：體溫的改變與其它部位的腦出血存在差異，體溫不升和過度高熱，一方面提示中腦及視丘下部調節中樞功能失衡和超高代謝的結果，另一方面與是否合併感染有關。但也表明早期出現體溫不升比持續高熱預后更差。④是否合併呼吸衰竭、肺部感染、消化道出血等併發症。呼吸中樞抑制和呼吸衰竭，表明病灶位於延髓，提示病情危重。應激性潰瘍是腦出血的常見併發症，在腦幹出血的應激狀態下，交感一腎上腺髓質系統興奮，使胃和十二指腸黏膜的小血管發生收縮，血液循環減少。胃黏膜因缺血缺氧引起糜爛出血性潰瘍。此外呼吸衰竭、是否採用呼吸機、亞低溫等特殊治療與預后密切相關。

關於原發性腦幹出血醫療，臨床上主要採用積極地，嚴格、全面的動態觀察和規範化、個體化的綜合治療，其中護理的質量直接與患者的預後效果相關。針對原發性腦幹出血的護理，包括①急性期、近期和恢復期護理；②醫生的醫療查房與護理的多種評分法的動態觀察結合；③針對個體患者的個體化的綜合醫療護理方案與措施。

個體化綜合醫療護理措施包括①嚴密多功能監護，早期、迅速建立兩條或兩條以上的靜脈通道，必要時進行深靜脈插管；②針對腦幹出血的特點，多數患者較早出現呼吸不暢、梗阻和衰竭。入院后應及時清除呼吸道分泌物及誤吸物，保持呼吸道通暢，給予吸氧，對於呼吸不規則者立即行氣管插管呼吸機輔助呼吸。對於呼吸道梗阻、呼吸困難者可行氣管切開術。③中樞性高溫，原發性腦幹損傷部分患者由於腦幹損傷出現中樞性高熱，物理降溫是處理中樞性高熱最有效方法。採用的方式有：溫水檫浴、酒精檫浴，冰袋冷敷，電冰毯降溫。對於身體條件許可者，採用冬眠亞低溫治療。其治療開始時間越早越好，一般在發病後6h內為最佳，降溫範圍以32～34℃ 為宜，時間為3～5 d，使用冬眠藥物後半小時內不宜翻身或挪動病人，當血壓低於60mmHg，則應停葯。④加強基礎護理，預防併發症的發生。病發症的防治重點應包括防治消化道出血，提倡昏迷病人早期(傷后6~24h)留置胃管。每次灌注營養液前應抽取胄液，灌注后注意有無腹脹、嘔吐以及大便顏色，同時密切注意血壓、脈搏的變化。若出現抽出胃液顏色為血性或咖啡色，或出現腹脹、柏油便應考慮有消化道山血，立即彙報醫生，予持續胃腸減和抑酸劑的使用。肺部感染是腦幹出血常見的併發症，早期或及時行氣管插管或氣管切開，必要時呼吸機輔助呼吸能有效地改善呼吸功能。及時清除呼吸道微生物，減少呼吸的無效腔，提高氧合率，改善腦缺氧糾正高碳酸血液及酸鹼平衡失調，減輕腦水腫和腦繼發性損傷。早期行氣管切開術，可盡量挽救生命，提高救治成功率，改善患者的生存質量。此外，早期的胃腸內營養、急性期角膜口腔護理、尿路感染、預防褥瘡發生以及肢體強直及攣縮的護理對改善腦幹出血的預后具有積極的幫助和意義。

加強急性期護理、嚴密病情觀察，控制血壓，早期亞低溫治療，呼吸機輔助呼吸，加強併發症防治對於挽救患者生命，防止二次損傷，減少死亡率、降低殘疾率有重要意義。