燒傷的臨床過程及病理生理特點

燒傷 (burns) 通常指由熱力、電流、化學物質、放射線等所致的組織損害。熱燒傷 (thermal injury) 是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、激光、熾熱金屬液體或固體（鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害。通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力所造成的燒傷（臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱之為燙傷, scalding），其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學燒傷等。

燒傷是平、戰時的常見病之一，平時年發病率約為總人口5‰～10‰，其中10%的患者需住院治療。現代戰爭中，由於武器的發展，特別是燃燒武器的應用，燒傷發病率顯著高於平時。如果發生核戰爭，則燒傷將成為戰傷的主要部份。

燒傷的臨床過程及病理生理特點：

根據燒傷病理生理特點，一般將燒傷臨床發展過程分為四期，各期之間相互交錯，燒傷越重，其關係越密切。

一、 體液滲出期間

除損傷的一般反應外，無論燒傷深淺或面積大小，傷后迅速發生的變化為體液滲出 (exudation)。體液滲出的速度，一般以傷后6～12小時內最快，持續24～36小時，嚴重燒傷可延至48小時以上。

小面積的淺度燒傷，體液滲出主要表現為局部的組織水腫（edema），對有效循環血量無明顯影響。當燒傷面積較大（一般指Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積成人在15％，小兒在5％以上者），尤其是搶救不及時或不當，人體不足以代償迅速發生的液體喪失時，循環血量明顯下降，導致血流動力學與血液流變學改變，進而發生休克。因此在較大面積燒傷，此期又稱為休剋期（shock stage）。

燒傷后立即釋放的多種血管活性物質，如胺、5-HT、激肽、前列腺素類、兒茶酚太、氧自由基、內皮素、腫瘤壞死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶體酶等，引起微循環變化和毛細血管通透性增加，體液大量滲出而發生休克。因此，較大面積燒傷，防治休克是此期的關鍵。

二、急性感染期

繼休克后或休克的同時，感染是對燒傷病人的另一個嚴重威脅。易發生全身性感染的原因：

①皮膚、粘膜屏障功能受損，為細菌入侵打開了門戶。

②機體免疫功能受抑制。燒傷后，尤其是早期，體內與抗感染有關的免疫功能均受到不同程度的損害，免疫球蛋白和補體丟失或被消耗。

③機體抵抗力降低。燒傷后3-10天為水腫回收期，病人在遭受休克打擊后，內臟及各系統功能尚未調整和恢復，局部肉芽屏障未臻形成，傷后滲出使大量營養物質丟失，以及回收過程中帶入的「毒素」（細菌、內毒素或其他）等，使人體抵抗力下降。

④易感性增加。早期缺血缺氧損害是機體易發生全身性感染的重要因素。防治感染是此期的關鍵。

三、創面修復期

創面修復 (wound healing) 過程在傷后不久即開始。

　 創面修復所需時間與燒傷深度等多種因素有關，無嚴重感染的淺Ⅱ度和部分深Ⅱ度燒傷，可自愈。

　 但Ⅲ度和發生嚴重感染的深Ⅱ度燒傷，由於無殘存上皮或上皮被毀，創面只能由創緣的上皮擴展覆蓋。如果創面較大(一般大於3cm×3cm)，不經植皮多難自愈或需時較長，或癒合后瘢痕(scar) 較多，易發生攣縮 (contraction)，影響功能和外觀。

Ⅲ度燒傷和發生嚴重感染的深Ⅱ度燒傷溶痂時，大量壞死組織液化，適於細菌繁殖，感染機會增多。且脫痂后大片創面裸露，成為開放門戶，不僅利於細菌入侵，而且體液和營養物質大量喪失，使機體抵抗力和創面修復能力顯著降低，成為發生全身性感染的又一高峰時機。此期的關鍵是加強營養，扶持機體修復功能和抵抗力，積極消滅創面和防治感染。

四、康復期

深度創面癒合后，可形成瘢痕，嚴重者影響外觀和功能，需要鍛煉、工療、體療和整形以期恢復；某些器官功能損害及心理異常也需要一恢復過程；深Ⅱ度和Ⅲ度創面癒合后，常有瘙癢或疼痛、反覆出現水皰 (blister)，甚至破潰，併發感染，形成「殘餘創面」(residual wound)，這種現象的終止往往需要較長時間；嚴重大面積深度燒傷癒合后，由於大部分汗腺被毀，機體散熱調節體溫能力下降，在盛暑季節，這類傷員多感全身不適，常需2～3年調整適應過程。

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