維持兒科患者靜脈治療通路通暢的最佳證據！
證據來源Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心「證據總結」資料庫（2016）
臨床問題維持兒科患者靜脈治療通路通暢的現有最佳證據是什麼？
證據來源
靜脈治療包括中心靜脈通路(central venous access device, CVAD)和外周靜脈導管(peripheral venous catheter)，是兒科患者輸血、補液、給葯、輸注營養液的常見方式1。通路堵塞是靜脈治療過程中的潛在併發症，會導致中心靜脈導管重置，增加置管難度，引起靜脈損害。因此應當儘可能保持導管通暢減少導管阻塞。正確的沖管方法和時機是維持導管通暢的關鍵1。而維持導管通暢的具體措施則與患者體型、穿刺部位、穿刺裝置的型號、種類、以及其他臨床情景有關2。
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•一篇系統評價匯總了0-17歲兒童患者中心靜脈通路的併發症。患者主要通過中心靜脈輸注治療藥物、化療藥物、腸外營養、或進行血液透析等。研究發現，相比於PICC、非隧道式導管、臍靜脈置管、血液透析導管、完全植入式輸液港等其他中心靜脈通路，隧道式中心靜脈導管發生阻塞的比率最高1。(Level 1)
•系統評價作者認為PICC和臍靜脈置管存在更多以往尚未識別的問題，如11%～30%置管未能維持至完成治療。目前需要對這些不同導管的穿刺方法、固定裝置、維護通暢的措施進行進一步研究與評估1。(Level 1)
•導管阻塞是外周靜脈導管拔除的最主要原因，在住院兒童常見，且隨著年齡的增加，發生比率下降。兒科患者足部、踝部的外周靜脈導管堵塞的發生與留置時間有關3。(Level 3)
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•一篇系統評價聚焦兒童中心靜脈導管的沖管方法。對於未進行輸液的隧道式Broviac/Hickman導管和完全植入式輸液港，推薦每天至少沖管一次。但是現有證據還不能明確中心靜脈導管沖管的最佳肝素量和濃度4。(Level 1)
•該系統評價作者指出，目前缺乏關於中心靜脈導管的沖管頻率和肝素濃度的高質量研究，建議今後在此領域開展更多的試驗，以助於中心靜脈置管維護的循證實踐4。(Level 1)
•一循證實踐指南對兒科患者中心靜脈置管沖管液量做出了具體的推薦，認為必須綜合考慮兒童的體型、臨床情景、臨床判斷確定沖管液量5。(Level 1-5)
（1）應當根據患者的具體情況選擇沖管液。
（2）指南涉及隧道式、非隧道式、植入式、PICC等中心靜脈導管短期和長期的使用，提出對於具體的中心靜脈導管，其沖管液量應諮詢導管的生產廠商。
（3）沖管液的量等於導管容積以及附加裝置容積之和的2倍以上。因為導管和裝置的種類和型號不同，患者的特徵如體型不同，因此說明書上所給出的沖管液的量大於實際所需的預衝量。
（4）而對於限制入液量的患者，應精確導管實際預充量，正確沖管和封管容量為導管實際預充量的2倍。
證據總結
本證據總結基於系統檢索循證衛生保健資料庫。證據來源於：
•1篇基於74項隊列研究的系統評價1。
•1項包括2032名兒科患者的回顧性隊列研究3。
•1篇系統評價，納入2篇系統評價，7篇指南，5項隨機對照試驗，3項觀察性研究和1篇文獻綜述，並採用GRADE和AGREE II評價，證據級別較低4。
•1份由Great Ormond Street Hospital構建的循證指南5。
實踐推薦
•醫務人員應當充分認識到由於通暢性的維護不佳導致的中心靜脈通路裝置的併發症。通路通暢性與通路裝置的類型、留置的位置、患者的年齡等等有關。（Grade A）
•對於留置中的、未進行輸液的Broviac／Hickman導管和植入式輸液港，建議每天沖管一次。（Grade B）
•合適的沖管量和容液的選擇應該根據生產商的說明、兒童的體型、臨床情景和臨床判斷。（Grade A）
•沖管液的量至少是導管容積以及附加裝置容積之和的2倍。（Grade A）
•對於限制入液量的患者，正確沖管和封管容量為導管實際預充量的2倍。（Grade A）
本證據來自於國外循證資源，在應用該證據時，應考慮具體的臨床情境、專業判斷和患者意願，做出本土化決策。
參考文獻1. Ullman AJ, Marsh N, Mihala G, Cooke M, Rickard CM. Complications of Central Venous Access Devices: A Systematic Review. Pediatrics 2015; 136(5): e1331-44. (Level 1)
2. Davis MBH. Pediatric Central Venous Catheter Management: A Review of Current Practice. Journal of the Association for Vascular Access 2013; 18(2): 93-8.
3. Unbeck M, Forberg U, Ygge BM, Ehrenberg A, Petzold M, Johansson E. Peripheral venous catheter related complications are common among paediatric and neonatal patients. Acta Paediatr 2015; 104(6): 566-74. (Level 3)
4. Conway MA, McCollom C, Bannon C. Central Venous Catheter Flushing Recommendations: A Systematic Evidence-Based Practice Review. J Pediatr Oncol Nurs 2014; 31(4): 185-90. (Level 1)
5. Berry K, Bravery K, Ho A. Central venous access devices (CVADs): flush volumes. 2016. http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/central-venous-access-devic es-cvads-flush-volumes (accessed 26 April 2016). (Level 1-5)
