腸內營養在高齡多器官功能障礙綜合征患者中的應用

多器官功能障礙綜合征(MODS)患者多存在營養不良、機體抵抗力和反應力差、器官功能儲備不足等，及時、合理、有效的營養支持治療將有助於MODS患者的成功救治口]。近幾年發展起來的內鏡下經皮胃造瘺術(PEG)及內鏡下經皮小腸造瘺術(PEJ)漸漸成為一種新的治療方法，可解決老年胃功能障礙患者的營養問題。

我們對2005年1月至2010年12月確診為MODS的85例高齡患者進行隨機分組，比較不同途徑營養支持治療前後患者一般狀況、營養及免疫指標的變化，探討腸內營養支持對高齡MODS患者多臟器功能恢復及預后的影響。

一、對象和方法

收集2005年1月至2010年12月我院住院確診MODS患者85例，年齡83～97歲，平均(90．2±6．8)歲。85例患者隨機分為腸內營養組43例，男29例，女14例；平均年齡(89．0±7．6)歲，APACHEⅡ評分(21．4±7．1)分；腸外營養組(對照組)42例，男25例，女17例，平均年齡(90．2±6．8)歲，APACHEII評分(20．1±8．7)分。

(1)兩組患者在積極治療原發病、控制感染、糾正水電解質紊亂和酸鹼失衡的基礎上，分別接受腸內和非腸內營養治療。依據Harris—Benedict公式推算每日基礎能量消耗(BEE)，根據全身狀況及發熱等實際情況調整校正係數，每日氮攝量為0．15～0．29g／kg，熱量按20～30kcal·kg·d標準提供；

(2)腸內營養組給予腸內營養液，提供(以蛋白質、脂肪和碳水化合物為基質，並富含維生素、微量元素)，由專職護士負責監督，輸液泵入，開始時滴速為4O～60ml／h，若無明顯反流、腹瀉、腹脹等不良反應，2～3d后則按100～125ml／h滴速持續注入，第l天用量為500ml，以後每天增加500ml，直至達到全量；營養液(溫度以37℃左右為宜)溫控、泵控；

(3)對照組給予腸外營養液脂肪乳氨基酸(17)+葡萄糖(11)注射液，

(4)為滿足患者全部的營養需求，每天給予治療量的電解質、水樂維他和維他利匹特，通過中心靜脈輸入。腸內營養組和對照組蛋白質、脂肪和糖的比例相等，兩組患者均連續接受至少為期2個月的營養治療。

二、結果

1.治療后兩組患者一般檢測結果比較

2.兩組治療前後營養狀況變化

3.兩組治療前後免疫指標變化

4.腸內營養組PEG／PEJ術前後併發症發生的情況

三、討論

高齡患者易發生感染性疾病，當機體處於感染應激狀態時，蛋白質分解增強，容易出現負氮平衡和低蛋白血症，臟器出現不同程度結構和功能異常，雖然大量聯合應用抗生素可以控制感染，但提高患者自身免疫力仍是治療的根本口。因此，儘早營養支持治療是MODS患者主要治療手段之一。

腸內營養支持提高蛋白質合成率，增進免疫功能

在積極治療感染的同時，我們對42例對照組患者進行了腸外營養支持治療，1個月後患者全身營養狀況和一般狀況好轉，貧血得到一定程度的糾正，免疫功能也有所提升，但患者同時出現高血脂血症。而43例腸內營養組患者經腸內營養支持1個月後，在營養方面和一般狀況方面也得到一定程度的恢復，治療2個月後免疫指標較治療前及對照組均明顯提升，且未出現高脂血症，表明腸內營養支持可更有效地提高高齡MODS患者蛋白質合成率，增進免疫功能。腸內營養支持在改善高齡MODS患者全身營養、免疫方狀況方面較腸外營養支持具有明顯的優勢。

抑制高分解代謝水平，促進機體蛋白質合成

本研究中，對照組患者曾出現了一過性血糖增高，通過胰島素治療血糖得到控制，但仍出現了高脂血症。另外，對於伴有心臟功能不全的患者，每日入液量受到限制，使腸外補充的總熱量很難達到機體需求，影響患者康復。而腸內營養支持符合生理功能，可為患者提供代謝能量來源，維護腸黏膜結構與功能的完整性，刺激胃腸道激素的分泌，改善腸黏膜的免疫功能，有效抑制MODS患者的高分解代謝水平，促進機體蛋白質合成，改善危重患者的內臟循環障礙，同時也可使腸道固有菌群正常生長。因此，早期腸內營養是防止MODS加重的重要環節。

早期腸內營養促進胃腸蠕動，維持胃腸道免疫因子

本研究結果表明，對高齡MODS患者更應該及時採取主動的、定量的、腸內營養支持治療，使患者在得到基本能量供給的基礎上，體液免疫IgA、IgG在短期內得到提高，T淋巴細胞免疫功能明顯改善，ALB和Hb等也明顯升高。因此，對高齡MODS患者應該在積極改善心功能，減輕胃腸道水腫的同時，儘早經胃腸道給予營養支持。同時保持消化道正常功能，維持胃腸道免疫因子的產生，從治本的角度防治MODS。有研究顯示，腸內營養較腸外營養更能促進手術創傷對腸黏膜屏障功能損害的恢復。早期腸內營養能促進胃腸的蠕動，使腸功能早期恢復。

腸內營養組有34例因頻繁發生胃食管反流致誤吸引發肺部感染而進行了PEG／PEJ術。大量研究表明，腦血管病、長期卧床的老年患者，鼻胃管飼引起吸人性肺炎發生率為43%，吸人性肺炎致死率高達4O%。對於吞咽功能喪失或困難而消化道功能正常的患者，管飼營養是一種常用有效的營養方法口。本腸內營養組患者經PEG／PEJ術后，吸人性肺炎發生率明顯降低，與文獻報道相符。

本組PEG／PEJ患者術后2月內發生輕度胃出血、腹脹腹瀉、消化道二重感染，經止血抗感染等對症治療后短期內好轉，併發症的發生率亦與文獻報道相符口。另外，本研究發現高齡MODS患者經積極治療后，APACHE1I評分沒有統計學意義的顯著改善，可能是因為患者高齡、原發疾病情況複雜，多種因素決定病情轉歸及預后。

原作者：王薇 許樂