ACC2018速遞｜阿托伐他汀圍術期負荷劑量最新試驗獲得好評

2018年ACC年會於3月10~12日，在美國佛羅里達州奧蘭多市盛大開幕。在此次年會上，公布了數項對心血管疾病管理有重大意義的研究。其中Secure-PCI研究結果對急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者的強化他汀管理具有重要的實踐指導意義，本刊特別邀請上海交通大學附屬瑞金醫院施仲偉教授就Secure-PCI研究進行解讀與分析。

上海交通大學附屬瑞金醫院 施仲偉教授

SECURE-PCI試驗簡介

人們盼望已久的SECURE-PCI試驗結果已在今年ACC大會上公布，並同步在線發表於頂尖JAMA雜誌。SECURE-PCI試驗是由巴西衛生部發起和資助的完全中立的多中心隨機雙盲臨床研究，目的是在擬行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的ACS患者中，評價圍術期負荷劑量阿托伐他汀治療對臨床結果的影響，主要終點事件是30天內發生全因死亡、急性心肌梗死、卒中或計劃之外的冠狀動脈血運重建治療。

試驗共納入4191例ACS患者，隨機分入阿托伐他汀負荷劑量組（以下簡稱負荷組）或安慰劑對照組。負荷組患者在擬行PCI之前和24小時之後各給予阿托伐他汀80 mg，以後每日服用阿托伐他汀40 mg；安慰劑組中在擬行PCI之前和24小時之後服用安慰劑，以後每日服用阿托伐他汀40 mg。冠狀動脈造影后，2710例患者（64.7%）接受PCI，333例（8%）進行冠狀動脈搭橋手術，1144例（27.3%）接受藥物保守治療。

試驗結果顯示，負荷組和安慰劑組分別為130例（6.2%）和149例（7.1%）患者在30天內發生主要終點事件，負荷組患者發生主要終點事件的相對危險比為0.88（95%CI：0.69~1.11，P=0.27）。因此，圍術期負荷劑量阿托伐他汀不能顯著降低30天內主要心血管病終點事件（圖1），試驗結果不支持對未加選擇的ACS患者常規使用圍術期負荷劑量他汀治療。

在2710例接受PCI治療的患者中，負荷組和安慰劑組分別為81例（6.0%）和112例（8.2%）患者在30天內發生主要終點事件，負荷組患者的相對危險比為0.72（95%CI：0.54~0.96，P=0.02）。因此，在這個事先就確定要進行統計分析的亞組患者中，圍術期負荷劑量阿托伐他汀治療顯著降低主要心血管病終點事件（圖2）。

阿托伐他汀負荷組患者的肌酸激酶和肝轉氨酶水平與安慰劑組無顯著差異，負荷組患者中沒有1例發生橫紋肌溶解或肝功能衰竭。

圖1. 全部患者的主要終點事件累計發生率

圖2. PCI亞組患者的主要終點事件累計發生率

SECURE-PCI試驗評價和臨床意義

SECURE-PCI試驗結果公布后，學術界普遍給予非常正面的評價。儘管該試驗的報告者十分謹慎，反覆強調這是一個「主要結果為陰性但有陽性發現」的試驗，但他的報告一結束，大會主席團專家們就稱讚該試驗有較大的臨床價值。ACC大會將刊在頭版介紹SECURE-PCI試驗結果，使用的標題是「他汀負荷劑量可能有益於實施PCI的ACS患者」。一些醫學雜誌或媒體上，也有專家發表類似意見。筆者對此表示贊同，並簡單歸納專家們為什麼看好SECURE-PCI試驗的理由如下。

首先，儘管在SECURE-PCI試驗的全部患者中，圍術期負荷劑量阿托伐他汀未能顯著降低主要終點事件，但確實已有降低傾向。仔細觀察圖1，可見在治療開始后第3天，兩組的主要終點事件發生率曲線已分開，負荷組的發生率低於安慰劑組；這種傾向一直很穩定地持續到試驗結束。有專家指出，如果試驗能增大病例數量，兩組間主要終點事件發生率的差異達到統計學顯著意義並非沒有可能。

第二，該試驗的主要目的是評價在接受PCI的ACS患者中，在圍術期加用最大劑量阿托伐他汀進行強化治療是否能增加臨床獲益。由於種種原因，試驗納入的患者中只有三分之二左右的患者實際接受了PCI治療。而在這個PCI亞組中，強化阿托伐他汀治療取得了顯著獲益，符合該試驗初衷。儘管對於亞組分析的結果要謹慎看待，但這一結果至少可提示我們今後的研究方向。已有專家提出，應在SECURE-PCI試驗的基礎上，考慮設計更大樣本的同類試驗，而且新的試驗應主要納入PCI治療可能性很高的高危ACS患者，例如ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者。而在SECURE-PCI試驗中，STEMI患者僅佔24.8%，以致許多患者最終不需PCI治療，在某種程度上稀釋了他汀的療效。

第三，SECURE-PCI試驗證實，圍術期就給予強化他汀治療是安全的，不良事件並未增加。此外，負荷組患者不僅主要終點事件的發生率低於安慰劑組，而且各種重要臨床事件，包括心肌梗死、卒中、冠狀動脈血運重建、支架內血栓形成和出血的發生率全都低於安慰劑組。因此，圍術期強化阿托伐他汀治療的安全性得到證實。

第四，SECURE-PCI試驗的結果為高危患者需儘早啟動強化降脂治療提供了有利證據。他汀是高危患者降脂治療的唯一的一線藥物，既往大量的研究已證實高危患者需強化他汀治療和長期他汀治療。近年來的研究提示，ACS患者還需儘早開始他汀治療。但過去的大型隨機臨床試驗均入選ACS已發生數天之後的患者，不能很好地評價「儘早治療」的價值。儘管曾有一些試驗評價了圍術期阿托伐他汀負荷劑量治療的效果，但這些試驗或樣本較小或質量較差，結果亦不盡相同。SECURE-PCI試驗是該領域中第一個較大樣本的高質量隨機對照試驗，它證實了圍術期阿托伐他汀負荷劑量治療的安全性，提供了ACS患者需儘早啟動強化他汀治療的循征依據，提出了高危ACS患者優化治療的新思路。

（來源：《國際循環》編輯部）

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