2016 年 11 月 23 日，NCCN 在線發布了 2017 版結腸癌和直腸癌臨床實踐指南，和 2016 年 V2版對比，出現了很多目前臨床熱點問題的推薦更新，在結腸癌臨床實踐指南里加入了有爭議的左右半腸癌分子靶向藥物推薦方案。

最重要的是直腸癌臨床實踐指南，對臨床上具有爭議的惡性息肉處理、T3 直腸癌治療方法、mCRC新輔助化療方案、免疫治療等給出了明確的更新推薦。

以下這 5 項指南內容的更新，是筆者認為 2017 年 NCCN直腸癌指南最重要的更新，大多數是目前臨床醫師關注和討論的焦點，可能會影響目前臨床治療策略的制定。

1. 惡性息肉局部切除后的處理

惡性息肉（癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層 pT1）局部切除后病理提示高風險（切緣陽性、淋巴血管侵犯、分化程度差、sm3等情況）患者的後續治療一直是臨床上比較有爭議的問題。雖然 2016 版 NCCN指南建議對具有預后不良的組織學特徵者（病理提示高風險），即使術后追加了放化療，也應該考慮行經腹直腸切除術以保證可以行淋巴清掃。

但是，2017 版指南給出選擇性推薦。局部切除術后病理提示高風險患者放化療以後根據情況可以有 3 種選擇:（1）CR患者監測隨訪（新推薦）；（2）追加經腹直腸切除術；（3）FOLFOX/CAPEOX 方案輔助化療。這是 NCCN 指南首次推薦 CR患者觀察等待 (watch-and-wait），估計這個推薦很快會應用於其它不同分期直腸癌輔助治療后的 CCR 患者。

2. 術前臨床評估與術后病理分期不相符情況的處理

雖然直腸癌目前利用 ERUS、CT、MRI 和 PET-CT 進行術前評估，評估的準確性有了明顯的提高，但是仍然存在 20%左右的評估不足和評估過度。由於直腸癌患者往往涉及到放療，如果評估不足的患者術后追加放療，術後放療的患者急慢性毒副反應明顯較術前放療增加。如果評估過度，就存在過度的治療。2016版 NCCN 指南對術前評估 cT1-2N0M0，術后 pT3-4N0M0，均推薦術後放化療。

然而，2017 版指南推薦：根據情況可以有 3種選擇：（1）監測隨訪（新推薦）；（2）輔助化療（新推薦）；（3）輔助放化療。臨床醫師可以結合患者情況，選擇其中一種方案。從這裡我們可以看出指南推薦放療的力度明顯下降（無論術前或者術后）。同時，筆者個人認為該條推薦還可以用於術前評估T3 的患者，特別是 MRF 陰性 T3 患者建議不需要術前新輔助治療，術后 pT3N0M0、CRM陰性、即使術前沒有新輔助治療，建議不需要術后輔助放化療，只需要監測隨訪。

此外 2017版指南刪除了「術前接受過輔助治療的患者，無論術后病理分期情況如何，均因接受術后輔助治療」的推薦。從這裡我們可以理解，術后需不需要輔助治療，主要根據術后的病理情況，和術前有無接受新輔助治療無直接關係。

3. 可切除 mCRC 新輔助化療方案

2017 版 NCCN 指南將 mCRC 新輔助化療方案直接更新為FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI，刪除了分子靶向藥物的推薦。我個人不贊同 NCCN對於在新輔助化療中完全刪除靶向藥物的更新。很顯然，為什麼不可切除的患者轉化治療可以推薦加分子靶向藥物，而可切除患者不推薦，似乎存在矛盾。

mCRC患者輔助治療靶向藥物的選擇，不應該只根據腫瘤可不可以切除來選擇需不需要加靶向藥物，主要還要結合腫瘤的生物學行為，疾病的程度。個人建議參考ESMO 指南的觀點比較合理，一定要從「技術標準」和「預后信息」兩個維度來參考決策，對於預后很差（評分 4～5分）的技術上「可切除」mCRC，術前新輔助治療不應該排除靶向藥物，贊成陳功教授的觀點。

4. 免疫治療

2017 版 NCCN 指南中首次將免疫檢查點抑製劑 PD-1 單抗 Pembrolizumab 和 Nivolumab推薦單獨用於具有 dMMR/MSI-H 分子表型的，12 個月內進行 FOLFOX 或 CAPOX 治療的，不可切除的 mCRC的轉化治療或者輔助治療。雖然很多學者認為 PD-1 單抗為正陷於治療困境中的 mCRC帶來了突破性進展，它開啟了免疫治療的另一個新思路—基於基因/標誌物富集的「精準」免疫治療。

但是, 最近醫學頂級期刊《柳葉刀》旗下的《TheLancet Oncology》近期報導了 Stéphane Champiat和同事的一項新研究。該研究發現，部分腫瘤患者在接受了 PD-1/PD-L1單克隆抗體治療后，癌症的進展加速了，該篇報道引起了廣泛的關注和 PD-1/PD-L1 研究人員的重視。

該項研究揭示了一小部分腫瘤患者使用 PD-1/ PD-L1 抗體后，呈現出疾病高度進展的模式（HPD）。HPD結果與年齡顯著相關，HPD 患者普遍年齡較大，尤其是 65 歲以上較多。數據顯示，19% 65 歲以上的患者有 HPD，但只有 4%的 64 歲以下患者有 HPD。這項發現引起了人們對老年患者（> 65 歲）治療的關注。筆者對於 PD-1 / PD-L1抗體單一治療 mCRC 持謹慎樂觀態度。希望後續進一步研究揭示這種現象的原因。

5. 治療后隨訪計劃

2017 版 NCCN 指南首次提出根據不同的分期採取不同的隨訪計劃。對於 I 期患者推薦結腸檢查隨訪就可以了。II、III期患者術后 2 年內的胸腹部 CT 檢查頻率從原來推薦的 3~6 月/次降低到 6~12月/次。隨訪計劃的調整，更顯示腫瘤防治的個體化。從這一點我們可以看到全球醫療正轉入「價值導向」的模式。

現在很多體檢套餐內都有「腫瘤標誌物」這個選項。當報告中提示腫瘤標誌物高於正常值時，很多人常常陷入到「患癌」的恐懼中。

那麼，腫瘤標誌物升高究竟代表了什麼？升高后要怎麼辦呢？今天，就來為大家做一個簡要科普。

腫瘤標誌物是什麼？

腫瘤標誌物並不只有一種，目前常用的約20餘種。它們由腫瘤細胞合成、釋放或是人體對腫瘤細胞反應所產生的一系列物質。

腫瘤標誌物目前被廣泛應用於腫瘤的早期發現，以及腫瘤治療療效的評估和複發的監測等方面。

腫瘤標誌物可以與哪些器官對應？

下面是一些常見的腫瘤標誌物及其提示可能出現腫瘤的器官的對應情況。

腫瘤標誌物應該如何解讀？

腫瘤標誌物只是腫瘤篩查的指標之一，並不能作為腫瘤的診斷標準。也就是說，腫瘤標誌物高於正常並不一定就是的了腫瘤。

陰性：

患相關腫瘤的概率相對較低。但定期體檢仍然非常必要。

陽性：

不要慌。應該及時就診。

如果指標僅僅是輕度升高，可能建議一月左右複查。如果指標升高明顯或持續性升高，那麼醫生會根據情況進一步完善相關影像學等的檢查。

腫瘤標誌物升高一定是腫瘤引起的嗎？

腫瘤標誌物的特異性並不是100%。也就是說，有些不是腫瘤的疾病也會引起升高。

比如炎症、懷孕、吸煙、糖尿病以及經期采血都有可能引起腫瘤標誌物的假陽性。

~總結~

腫瘤標誌物是早期發現惡性腫瘤的有效手段之一，但腫瘤標誌物升高並不代表一定得了惡性腫瘤。

腫瘤標誌物出現升高請及時就診，完善其他檢查！

PET-CT

PET全稱為正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomographyPET)，是反映病變的基因、分子、代謝及功能狀態的顯像設備。它是利用正電子核素標記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過病灶對顯像劑的攝取來反映其代謝變化，從而為臨床提供疾病的生物代謝信息。是當今生命科學、醫學影像技術發展的新里程碑。

腫瘤應用

編輯

腫瘤鑒別

腫瘤組織的重要特點之一就是生長迅速、代謝旺盛，特別是葡萄糖酵解速率增高。因此，代謝顯像是早期診斷惡性腫瘤的最靈敏的方法之一。如發現肺部單髮結節，PET顯示代謝明顯活躍，則提示為惡性病變。若無代謝增高表現，提示良性病變可能性大，手術的選擇就要慎重。

確定分級

PET能一次進行全身斷層顯像，這也是其它顯像設備所無法實現的。除了發現原發部位病變，還可以發現全身各部位軟組織器官及骨骼有無轉移病變，對腫瘤的分期非常有幫助，並提供準確的穿刺或組織活檢的部位，協助臨床醫生制訂最佳的治療方案。

效果評估

對腫瘤各種治療的療效進行評估並進行預后判斷，指導進一步的治療。

鑒別

PET可以對治療后腫瘤殘留或複發進行早期診斷，並與治療后纖維化、壞死進行鑒別，同時根據治療后病灶分佈情況進行再分期，CT及MRI等結構信息為主的影像手段很難做到這一點。

病灶尋找

通過快速的全身PET/CT掃描，為不明原因的轉移性腫瘤尋找原發病灶。

靶區定位

幫助放療科醫生勾畫生物靶區。例如在肺癌合併肺不張等情況下，放療師很難判斷腫瘤的實際邊界，PET將有助於確定代謝活躍的病灶範圍，為放射治療（尤其是精準放療）提供更合理、準確的定位，降低治療的副作用。

心肌存活的研究已成為近年來的熱門話題，普遍認為，PET心肌代謝顯像的方法，是目前判斷心肌細胞活性最準確的方法，稱為「金標準」。PET顯像可以幫助確定和鑒別壞死心肌與可逆性缺血心肌，對介入治療、冠狀動脈搭橋手術有重要的指導作用，可明顯提高搭橋手術的成功率，同時可對術后心功能恢復情況進行預測。

腦代謝顯像能準確了解正常情況下和疾病狀態下的神經細胞活動及代謝變化，以及不同生理條件刺激和思維活動狀態大腦皮質的代謝情況。通過PET直觀地了解到人大腦代謝活動情況及各種生理性或病理性代謝變化，並以圖像的方式反映出來。

具體應用

編輯

1. 癲癇定位： 對腦癲癇病灶準確定位，為外科手術或伽瑪刀切除癲癇病灶提供依據；

2. 腦腫瘤定性和複發判斷：腦腫瘤的良惡性定性、惡性膠質瘤邊界的確定、腫瘤治療後放射性壞死與複發的鑒別、腫瘤活檢部位的選擇等。

3. 痴獃早期診斷：早老性痴獃的早期診斷、分期並與其他類型痴獃如血管性痴獃進行鑒別。

4. 腦受體研究：帕金森病的腦受體分析，進行疾病的診斷和指導治療。

5.腦血管疾病：PET可以敏感地捕捉到腦缺血發作引起的腦代謝變化，因此可以對一過性腦缺血發作（TIA）和腦梗死進行早期診斷和定位，並進行療效評估和預后判斷。

6.藥物研究：進行神經精神藥物的藥理學評價和指導用藥，觀察強迫症等患者腦葡萄糖代謝的變化情況，為立體定向手術治療提供術前的依據和術后療效隨訪等。

7.高級健康體檢：早期腫瘤是可以得到治癒的，但大部分腫瘤發現時已經是中晚期了，故腫瘤的常規篩查不可忽視，PET/CT簡便，安全，全面，準確，是人群健康體檢的最佳手段。

優勢

編輯

PET採用正電子核素作為示蹤劑，通過病灶部位對示蹤劑的攝取了解病灶功能代謝狀態，可以宏觀的顯示全身各臟器功能，代謝等病理生理特徵，更容易發現病灶；

CT可以精確定位病灶及顯示病灶細微結構變化；PET/CT融合圖像可以全面發現病灶，精確定位及判斷病灶良惡性，故能早期，快速，準確，全面發現病灶。

PET猶如大海中的航標，CT猶如航行圖，從而能準確，迅速找到目標。