苗國棟：如何識別「有精神病性癥狀的抑鬱症」？

作者：苗國棟｜渡過（微信公號ID：zhangjinzaibeijing）

（作者為廣州醫科大學教授和碩士研究生導師，現任苗國棟醫生個人工作室主診醫生。）

一位高中生的典型癥狀

小孫在讀高三，眼看快高考了，她感覺到自己近來學習興趣和記憶力都有些下降，對高考的信心也大不如從前。此外最讓她最煩惱的是，她總覺得周圍的事情有些不對勁兒，不知道哪兒出了問題。

比如，她發現同學們好像有什麼事情瞞著她，常見到一些同學在那裡竊竊私語，當她走近就都默不做聲了。她覺得這些同學一定是在談論自己，而且說的一定不是好話；其次，她發現老師的態度似乎也受到影響，有時說一些含沙射影的話敲打自己。比如說班上有的同學放學回家後放任自己，顯然就是指她前一天晚上回家后看了一會兒電視。

她想，到底是誰把自己在家中的情況告訴了老師？她突然想到那天晚上看電視時，隔壁周阿姨來她家借錢，看來一定是她給老師打的「小報告」。而且監視她的恐怕也不止周阿姨一個人，可能是因為自己平常不太注意和鄰居們打招呼，得罪了他們。很有可能她家中已經被安裝了錄音機或監視器之類的工具。

想到這些，小孫擔心自己洗澡也會被他們用攝像機攝製下來，並通過網路或其他途徑傳播給黃色網站。於是，她洗澡時不開燈，用窗帘和報紙遮住所有的門窗玻璃。小孫的父母覺得她行為反常，但為了不打草驚蛇，小孫沒有把這些秘密告訴父母，只是含糊其辭地推說自己害怕「走光」，所以小心在意。

再往後，小孫發現稀奇古怪的事情越來越多，連電視節目里也開始含沙射影地攻擊自己。比如，一位介紹女性內衣的電視節目主持人說，洗澡后穿那種內衣很性感，其實是影射她洗澡時想顯示性感身材，等等。

這些事情使小孫感到非常痛苦、無奈，睡不著，吃不香，有時甚至想一死了之。後來精神完全垮了，終於將自己的困境告訴了父母。到這時，小孫的父母終於意識到她的精神出了問題，母陪同她到當地精神病醫院就診，醫生診斷她患了有精神病性癥狀的抑鬱症。

精神病性癥狀從何而來？

有精神病性癥狀的抑鬱症是嚴重抑鬱症的表現形式，突出特點是在抑鬱心境的基調上，有較為明顯的精神病性癥狀。

所謂精神病性癥狀，主要是指幻覺、妄想一類無現實刺激基礎的異常精神活動，這些患者都有現實檢驗能力的損害，即不能辨別現實刺激（客觀知覺刺激）與非現實刺激（幻覺）的區別。

有精神病性癥狀的抑鬱症，既可以是直接以上述形式起病，也可以因無精神病性癥狀的抑鬱症未得到及時治療發展而來。患者的精神病性癥狀發生既可能較為急驟，在數天內就表現出明顯的異常精神活動甚至達到高峰；也可能經過漫長的過程，逐漸發展到越來越嚴重的程度。在此發展過程中，幻覺與妄想等精神病性癥狀就會顯得格外突出，而抑鬱情緒反而可能因此被掩蓋而不那麼明顯。

看到這裡，也許有的讀者會產生一個擔心：如果抑鬱症久治不愈，會不會發展成有精神病性癥狀抑鬱症？

答案是：這既取決於病情的演變，更患者心理發展水平、成熟程度以及相應的安全感水平。心理成熟程度低、安全感差的人，在有明顯焦慮情緒的狀態下，更可能出現精神病性癥狀。反之，心理成熟程度高、安全感較好的人，不容易出現精神病性癥狀。比如，妄想等精神病性癥狀往往始於由焦慮引起的猜疑。

謹慎識別，避免誤診

多數患者出現典型妄想之前，均有持續時間長短不一的多疑。隨著病情進展，患者的上述多疑表現演變成為典型的妄想。如堅信周圍的人都在迫害他，或者在從事一些針對他的陰謀活動（被害妄想）。認為周圍人以一種異常的眼神、表情、口吻含沙射影地談論一些針對他的言論，特別是一些有貶低含義的言論，似乎隱藏著許多不可告人的秘密（關係妄想）。

患者還可能認為自己的一舉一動都受到某種方式的監視，認為周圍的一些事物對他有特殊的含義。比如，一位患者認為某一廣告語是針對其某個缺陷故意嘲諷他；還有一位患者認為同宿舍同學蚊帳上的窟窿是暗示其「天網恢恢，疏而不漏」。

還有患者可能堅信自己患了某種不治之症，如得了性病、艾滋病或腫瘤（疑病妄想），甚至認為自己的胃腸都腐爛了、心臟不再跳動了、頭腦也成為空殼，成了真正的行屍走肉（虛無妄想）。

少數患者還可能出現罪惡妄想，即將自己以往曾經犯過的微不足道的錯誤誇大為嚴重罪行，認為自己「十惡不赦」，「不死不足以平民憤」（罪惡妄想），並可能到司法機關「自首」或以自殺來「向人民謝罪」。

多數有妄想的患者都會根據自己的疑慮，羅織出種種似是而非的「證據」，以證明自己是受到迫害或監視，而患者陳述這些妄想時往往強調自己的無辜。也有患者認為是自己或家人不慎「犯罪」而導致自己受到了「過度的」懲罰。還有些患者會隱瞞自己的妄想，認為這樣可以避免牽連家人代其受過，患者甚至可能為「保全」家人而自殺。

患者可能出現一些聽幻覺，如感覺聽到有許多熟悉或不熟悉的人的言語聲，在對自己的品行進行評價，而且這些評價絕大多數都是貶低、嘲諷、誣衊（爭論性幻聽）；患者也可能感覺聽到一個或幾個人對其行為舉止進行「講評」，彷彿有人像現場解說員那樣觀察其行為舉止一樣（評論性幻聽）；這些患者往往同時有堅信自己被人監視或被人惡意捉弄、觀察的妄想（被害/關係妄想）；還有些患者會感覺到聽到一些言語，命令其從事某一行為，這些言語的要求可能違背患者自己的意願甚至造成患者傷害自己或他人，但患者卻往往不加分析地服從之。

由於受到上述幻覺的影響，許多患者表現出形形色色的反常行為，如反覆檢查居住的環境尋找幻語聲的來源、尋找患者認定的「攝像機」的隱藏的位置、凝神傾聽幻語聲、與幻語聲對答等。

有精神病性癥狀的抑鬱症患者的精神運動性抑制可能並不明顯，相反卻可能表現出受到妄想支配的攻擊行為。患者還可能感到周圍人鄙視自己，進而認為這些人在以某種方式孤立自己、打擊自己。患者也可能在「忍無可忍」的情況下，對這些人實施攻擊行為。

部分患有精神病性癥狀的抑鬱症的青少年患者，在患病後往往並不表現出明顯的心境低落，甚至不以精神病性癥狀為其突出表現，而是以對父母和周圍人的敵意為突出特徵。這些患者常無緣無故地指責父母或老師同學對其歧視、嘲諷，認為他們是在故意設置一些障礙或陷阱讓其不能達到自己的目標。在這種妄想觀念的支配下，患者可能對其父母或同學實施一些攻擊行為，導致他們無端受到傷害。

有精神病性癥狀的抑鬱症的病程長短不一，但其抑鬱情緒持續時間多超過兩周，精神病性癥狀的持續時間多短於心境改變。

鑒於有精神病性癥狀的抑鬱症與精神分裂症和雙相有部分相似之處，很容易誤診，所以一定要小心謹慎，正確識別。然後，才可根據病人的具體病情，來決定具體的治療方案和措施。

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