腦出血的詳細治療方法
腦出血的詳細治療原則：第一步保持安靜，密切觀察生命體征，確保生命體征平穩;控制高血壓;保護氣道和保持氣道暢通(最好的辦法是儘早氣管插管)。第二步是評估神經功能缺失的嚴重程度、出血部位、出血原因，進行頭部CT掃描，完善臨床資料。第三步是控制增加出血的高危因素。
1.一般治療
患者卧床，保持安靜。重症需嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物;必要時吸氧，保持動脈血氧飽和度在90%以上;如缺氧難以糾正或出現呼吸衰竭，可用呼吸機輔助呼吸。併發消化道出血者宜禁食24～48小時之後再放置胃管。
2.控制出血
(1)對抗抗凝藥物引起的出血：若患者因服用華法林而導致腦出血，可首選肌注或靜脈注射維生素K1，劑量為10~40 mg，以糾正增高的INR。可配合用新鮮冰凍血清來及時、快速地對抗凝血功能異常，常用劑量為15~20 ml/kg。若為肝素引起的腦出血，用硫酸魚精蛋白對抗肝素的抗凝作用，以糾正APTT。魚精蛋白用量要綜合考慮肝素的用量和給葯時間：肝素100 U，用藥0 h硫酸魚精蛋白1.0～1.5 mg;30~60 min硫酸魚精蛋白0.5～0-75 mg;60~120 min硫酸魚精蛋白0.375~0.5 mg;大於120 min硫酸魚精蛋白0.25～0.375 mg。魚精蛋白有嚴重的副反應，包括高血壓、心動過緩和過敏反應，尤其在快速給葯時更容易出現。魚精蛋白用量超過100 mg時，反而會出現抗凝作用，甚至引起出血。溶栓治療導致的腦出血，目前尚無理想的治療措施。
(2)超早期止血治療：血腫體積、腦室內出血和意識水平下降是腦出血預后較差的三個一敢共識的指標。其中，血腫體積是能夠獨立預測腦出血后30 d死亡率的最有用指標。腦出血發生后數小時內出血仍可繼續，因此超早期止血治療十分必要。止血劑的治療選擇：新鮮冰凍血漿、凝血酶原複合物濃縮劑、Ⅸ因子濃縮劑等替代治療常用於有凝血障礙(如服用華法林)的腦出血患者，但對凝血功能正常的患者不會增強其止血功能。冷沉澱物特別適用於低纖維蛋白原血症患者，以增強其止血功能。雙醋酸去氨加壓素、精氨酸血管加壓素適用於原發性或獲得性血小板疾病患者。對於正常凝血功能的腦出血患者可予立止血(reptilase)、抗纖溶性氧基酸(如6一氧基己酸、止血環酸)及抑肽酶等。
3.評估可能的血管畸形破裂出血
行血管造影進行評估可能存在的血管畸形，以便採取必要的手術治療。
4.控制嚴重的高血壓
目前無統一標準。國際上有Cincinnati和Heidelberg兩種方案。
(1)Cinctunati方案：①血壓<180～230/120 mmHg時，不處理血壓;②舒張壓>140 mmHg或收縮壓有輕微上升(間隔5 min，重複2次)時，給予硝普鈉2μg/(kg.min)，重複2次，3～5 min后可給予雙倍;③收縮壓>230 mmHg和(或)舒張壓120～140 mmHg(20 min重複)時，給予拉貝洛爾10 mg，靜脈注射，10min后可給予雙倍劑量，根據需要，最大劑最為160 mg，或硝苯地平10 mg，舌下含化。
(2)Heidelberg方案：①血壓<220/120 mmHg時，不處理血壓;③舒張壓>120 mmHg，或收縮壓有輕微上升(15 min重複測量)時，給予硝酸甘油5 mg，靜脈注射，或10 mg口服;③收縮壓>220 mmHg和(或)舒張壓110～120 mmHg(15 min重複測量)時，給予硝苯地平lO mg，舌下含化，或可樂定0.075 mg，皮下注射，或utipidil12.5 mg，靜脈注射。
國內學者提出腦出血急性期舒張壓>110 mmHg或收縮壓>200 mmHg(30～60min重複檢查)時，需要作適當的降壓處理。若有心力衰竭、心肌缺血或動脈內膜剝脫、血壓>200/110 mmHg者，血壓應控制在平均動脈壓(MAP)<130 mmHg水平;若腦出血前已有高血壓病史，腦出血急性期應將MAP控制在90～130mmHg。有高血壓性腦病可給予硝普鈉、硝酸甘油、血管緊張素轉化酶抑製劑(ACE1)、維拉帕米和尼卡地平。建議使用拉貝洛爾，拉貝洛爾是一種α和β腎上腺素能受體阻斷劑，可以靜脈給葯，對心率和心排血量的影響非常小，不會產生心律小齊，在給葯間隙期不會引起血壓反跳，也不會產生快速減敏現象。一次性給予拉貝洛爾5～25 mg，可在5～15 min內快速將收縮壓和舒張壓降低10%～20%以下，此劑量不會引起低血壓，不會改變患者的神志，也不會加重患者的臨床病情。拉貝洛爾常用的給藥方案有兩種：第一種是靜脈推注，每隔10 min，靜脈給葯10～40 mg，根據患者的血壓水平決定用藥劑量.最大劑量可用到160mg;第二種是持續靜脈滴注。滴速控制為2～8mg/min。硝普鈉降壓作用快速、療效確切並可預測，停葯后降壓作用很快消失，易於控制，故在處理嚴重高血壓時經常使用。肼苯噠嗪口服給葯，50～100 mg/次，每天兩次，可以把血壓維持在較低的水平。還可以選用艾司洛爾，首劑給予負荷量500 μg/kg，然後50～200μg/(kg·min)。
5.高顱壓處理
(1)預防顱內壓增高的常見誘因：高血壓、低氧血症(PaO2<60 mmHg)、癲癇、體溫過高、胸內負壓的增高等。
(2)降顱壓的措施：滲透性利尿：甘露醇0.25～0.75 g/kg，6 h一次重複，注意腎毒性;髓襻利尿劑：呋塞米20 mg靜脈注射，可與甘露醇交替使用，減少前者副反應。
(3)靜脈使用巴比妥類：巴比妥類藥物可以降低腦代謝、減少腦血流量、降低顱內壓.並能清除自由基;靜脈使用巴比妥類藥物具有明顯的鎮靜催眠作用，能有效地控制患者躁動和抽搐。穩定病情，減少再出血;有利於改善腦水腫，降低顱內壓。為改善顱內血液循環，恢復腦血管自動調節機制創造了有利條件。靜脈注射1～5mg/kg硫噴妥鈉，在給葯后很短的時間內，即產生顯著的降顱內壓效果。因此，在某些臨床操作過程中。如氣管內插管，可以選用這類藥物來預防短暫性顱內壓升高。但要注意，巴比妥類藥物可以減慢心率、降低血壓和減慢血液流速，並且對神經功能有嚴重影響。用藥后不便於檢查患者的神經功能。不利於觀察疾病的進展情況。
(4)腦室引流術：腦室引流術是快速降低顱內壓的一種有效措施，簡捷、直接，尤其對腑出血合併腦積水的患者療效確切，如丘腦出血、小腦出血等。但以下幾點值得注意.在腦室置管時容易引起出血;術後腦室引流管保留時間較長，容易增加感染機會和出血的風險;術后要勤換引流管，一般7 d更換一次，以減少顱內感染的機會;術后加強抗感染治療，同時要監測腦脊液變化，了解有無腦脊液淋巴細胞增多。
(5)其他：過去腎上腺皮質激素常用來減輕急性腦出血血腫周圍水腫。儘管皮質激素確實能夠減輕腦水腫，尤其是腦內轉移瘤、膿腫周圍水腫，但它在急性腦出血中的治療價值尚不清楚。
6.保證營養和維持水電解質平衡
每日液體輸入量按尿量+500 ml計算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當增加入液量。注意防止低鈉血症，以免加重腦水腫。
7.降溫治療
體溫降低后，腦代謝率降低，耗氧量減少，有利於腦細胞恢復和減輕腦水腫。但對脯出血，應用藥物作冬眠降溫時不良反應很多，且壘身降溫可影響心臟功能，易發生肺炎等併發症，故以冰帽做局部物理降溫為宜。
8.止血藥和凝血葯
一般認為腦內動脈出血難以藥物制止，不宜使用，但對點狀出血、滲血，特別足合併消化道出血時，止血藥和凝血葯的應用可能發揮一定的作用。
9.外科治療
包括血腫清除術及血腫抽吸術，其目的都在於清除血腫，降低顱內壓，使受壓而未被破壞的神經元恢復功能，對某些危重患者，不但可以挽救生命，而且還可以提高生存質量。符合下列情況者可作為適應證：①小腦出血：出血量>10 ml或血腫直釋>3 cm者，可考慮手術治療;出血量>20 ml或有腦幹受壓征者應緊急手術清除血腫，否則可能隨時發生腦疝死亡;②殼核出血：出血量>50 ml，或顱內壓增高明顯，或CT有明顯佔位效應有可能形成腦疝或已有天幕疝者;③丘腦出血：出血量>10 ml，或病情繼續惡化者。對重症原發性腦室出血或丘腦內側出血血液大量破入腦室者，可行顱骨鑽孔，側腦室外引流加腰穿放液治療。近年來，在腦內血腫引流方面採用了許多新的技術和方法，如肺立體定向血腫穿刺引流術和內鏡導引下腦內血腫引流術等。在有效引流血腫的情況下，明顯減少了手術操作對正常腦組織的創傷，尤為清除大腦深部咀腫(如丘腦、殼核出血)提供了簡捷可行的治療手段。
10.恢復期治療
主要目的是加強癱瘓肢體的被動與主動鍛煉，配合物理療法、針灸等，以健進功能恢復，對失語者應積極進行言語訓練。應囑病人定期複診，繼續穩定血壓，治療高脂血症、糖尿病等，適當給予改善腦循環及代謝的藥物，促進腦功能恢復。
11.防治併發症
(1)感染：發病早期或病情較輕時通常不使用抗生素，老年患者合併意識障礙易併發肺部感染，尿瀦留或導尿易合併尿路感染，可根據經驗、痰或尿培養、藥物敏感試驗等選用抗生素治療;保持氣道通暢，加強口腔和呼吸道護理，痰多不易咳出應及時行氣管切開，尿瀦留可留置尿管並定時膀胱沖洗。
(2)應激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預防，如兩咪替丁0.2—0.4 g/d，靜脈滴注;雷尼替丁150 mg，口服，每日1一2次;奧美拉唑20 mg/d，口服，每日1一2次，或40 mg靜脈注射;還可用氫氧化鋁凝膠40—60ml，口服，每日4次;若發生上消化道出血可用去甲腎上腺素4—8 mg加冰鹽水80—100 ml，口服，每日4—6次;雲南白藥0.5 g，口服，每日4次;保守治療無效時可在胃鏡直視下止血，需注意嘔血引起窒息，並補液或輸血維持血容量。
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