腦白質病變的影像學鑒別診斷

多灶性脫髓鞘

1.多發硬化（Multiple Sclerosis,MS）：中樞神經系統脫髓鞘疾病中最常見的一種類型，患者腦和脊髓內發生多灶性脫髓鞘斑塊為其主要表現。

1.1病理：病灶主要位於腦和脊髓的白質內，呈彌散分佈。大腦半球大體觀可正常，部分人有腦回輕度萎縮及腦溝增寬；切面可見大小不等的軟化壞死灶和邊緣清楚的灰色斑塊，以側腦室周圍和小腦多見。顯微鏡檢查：早期病灶區髓鞘崩解，局部水腫，血管周圍有淋巴細胞、漿細胞浸潤等炎症反應。中期隨髓鞘崩解產物被吞噬細胞逐漸清除，形成斑點狀軟化壞死灶，可見格子細胞形成和軸索消失。晚期病灶區有膠質細胞與星形細胞增生，網狀與膠原纖維增生，形成邊界清楚的灰色斑塊，直徑一般在0.1cm～4.5cm。病灶可新舊並存。重症、晚期患者可見腦室擴大，腦回變平，腦溝增寬和脊髓變細等腦脊髓萎縮改變。偶爾MS可伴膠質瘤，腫瘤起源於多發硬化的斑塊。

1.2影像學：MRIT1加權像見多發斑點狀低信號病灶，通常與側腦室壁垂直排列，與腦室周圍白質內小血管的走行方向一致。陳舊性斑塊呈等信號。由於多發硬化是少突神經膠質-血管髓磷脂複合疾病，因此有5%者，皮質和基底節亦受累，半卵圓中心的病灶可有佔位效應。脊髓病灶呈長條形，與脊髓長軸走行一致，一般脊髓不增粗。T2加權像病灶呈高信號，邊緣清晰。質子密度加權像有利於顯示靠近腦室邊緣、腦幹及小腦MS病灶。Gd-DTPA增強掃描T1加權像急性脫髓鞘病灶強化，陳舊病灶無強化。MRI可判斷MS的分期：MRI顯示病灶大小不變、病灶縮小或數目減少，則提示為緩解期；若病灶增大或數目增多，則提示病情加重。MRI還可用來隨訪治療效果。

MRI平掃示雙側側腦室周圍及深部腦白質多發斑片狀異常信號區，T1WI（A、B）呈低信號，T2WI（C、D）呈高信號，未見佔位效應

MRI平掃示雙側半卵圓區多發斑片狀異常信號區，呈長T1（A）和長T2（B）改變；增強掃描（C、D）病變明顯強化

雙側幕上半球放射冠區多發斑片狀異常信號區。T1WI（A）為稍低信號，T2WI（B）為高信號，FLAIR（C）呈不均勻稍高信號，佔位效應不明顯。

腫塊樣的ms，但較之腫瘤水腫輕，和對白質壓迫的作用。

1.3MS影像學鑒別診斷

1.3.1皮層下動脈硬化性腦病(Binswanger病)：Binswanger病與高血壓有關,對長期高血壓和進行性痴獃的患者,結合腦MRI表現可診斷此病.為老年人在腦動脈硬化基礎上，大腦半球白質瀰漫性脫髓鞘性腦病。主要累及側腦室周圍、半卵圓中心等皮層下腦深部白質，多為雙側性，常伴有腔隙性腦梗死、腦萎縮。臨床主要表現為進行性痴獃。

MRI平掃示雙側側腦室稍擴大，雙側額葉深部及放射冠區可見斑片狀異常信號區，T2WI（A、B）及水抑制序列（C、D）呈高信號；雙側基底節及右側放射區可見多灶腔隙性梗塞灶，呈長T2改變。

雙側側腦室周圍及放射冠區對稱性月暈狀信號異常。T1WI（A）呈稍低信號，T2WI（B）及FLAIR（C）呈稍高信號，佔位效應不明顯。圍繞側腦室呈大片狀，其邊緣多模糊不清，可伴有腦深部腔隙軟化灶，無佔位效應，增強掃描無強化。

1.3.2多發腦梗死

1.3.3病毒性腦炎：可累及腦的任何部位，但以顳葉受累最為常見。CT平掃為片狀低密度，MRI為異常信號，多為一側性，病灶周圍有水腫帶並有佔位效應。增強掃描大部分病灶呈輕度邊緣強化、或無明顯強化。

MRI平掃示左側顳葉、島葉、頂葉斑片狀、斑點狀異常信號區，T2WI（A、B）及水抑制序列（C、D）呈高信號，T1WI（E、F）呈略低信號，左側顳葉腦溝內少量出血，呈長條狀高信號

MRI平掃示雙側丘腦區片狀異常信號（↑），T1WI（A）呈稍低信號，T2WI（B）及水抑制序列（C）呈高信號，佔位效應不明顯，增強后（D）病變區呈輕度不均勻強化

2.進行性多灶性腦白質病

進行性多灶性腦白質病（Progressive multi-focalleukoencephalopathy，PML）是一種罕見的進行性中樞神經系統多發脫髓鞘疾病，多見於慢性淋巴性白血病、淋巴瘤、腎移植后、結核、結節病、系統性紅斑狼瘡和巨球蛋白血症等患者，發病年齡多在40歲～60歲之間，男性多於女性。

2.1病因和病理：已證明乳頭空泡病毒科的JC病毒和SV-40（Simian Virus猴病毒）是進行性多灶性腦白質病的病原體，臨床上病毒攜帶者是否發病還與機體有免疫異常有關。大腦白質有廣泛多發脫髓鞘改變，呈散在不對稱性分佈，小腦、腦幹與脊髓病灶較少見，病灶內有少突膠質細胞破壞和星形細胞核變性，晚期病灶呈囊性萎縮。超微結構分析，免疫熒光法及原位雜交研究表明，乳頭空泡病毒感染免疫抑制患者腦星形細胞和少突神經膠質細胞為本病的病因。

2.2影像學：病灶遠離腦室系統，位於皮層下腦白質，好發於頂枕部，分佈不均。早期病灶呈圓形或橢圓形，隨後病灶逐漸融合、擴大。病灶呈低密度，境界不清，無佔位效應。增強掃描多數病灶不強化，極少數可有強化表現。病程晚期，可出現腦萎縮改變。MRI顯示病灶T1加權像呈低信號，T2加權像為均勻高信號，邊界清楚。少數患者有胼胝體水腫和病灶內出血。艾滋病併發本病者，有50％同時累及腦灰質。

3.急性散發性腦脊髓炎

急性散發性腦脊髓炎（Acute dissenminatedencephalomyelitis，ADEM）是一種發生在感染后（例如：麻疹、風疹、天花、流行性感冒等疾病）的中樞神經系統脫髓鞘疾病，又稱感染後腦脊髓炎。偶發於牛痘、狂犬病疫苗接種后。

3.1病因與病理:本病有病毒直接侵犯中樞神經系統和病毒感染后誘發自身免疫反應兩種發病學說。病灶中心是擴張的小靜脈，靜脈周圍腦組織有脫髓鞘改變，小膠質細胞增生和炎性細胞浸潤；病灶可融合成大片軟化壞死區。

3.2影像學：早期CT檢查可陰性。急性期CT平掃示兩側大腦半球白質、特別是半卵圓中心有瀰漫低密度病灶，邊界不清，周圍有水腫。繼之病灶不斷蔓延、融合，可擠壓腦室使之變小。增強掃描病灶無強化。慢性期有瀰漫性腦萎縮。MRI病灶呈異常信號，邊緣呈波浪狀，境界清楚。

A and B, ADEM. Axial FLAIR spin-echo MR scan shows multifocalsubcortical hyperintense foci with confluent white matter diseasein basal ganglia. C and D, MS. Axial FLAIR spin-echo MR scans showhigh signal foci similar to ADEM. MS lesions were more likelyenhancing, ovoid, periventricular and perpendicular to the longaxis of the ventricles than ADEM lesions.

(A) MRI brain (T2 weighted) in MS showing well demarcatedlesions in the region of the periventricular white matter.

(B) MRI brain (T2 weighted) in ADEM showing a large mass-likelesion in the white matter.

(C) MRI brain in ADEM showing multiple large lesions with poorlydefined margins and relative periventricular sparing.

3.3鑒別診斷

4.亞急性硬化性全腦炎

亞急性硬化性全腦炎（Subacutesclerosingpanencephalitis，SSPE）是由麻疹病毒引起的一種罕見腦部慢性感染，多見於兒童或青少年。

4.1病因及病理：由麻疹病毒引起。本病廣泛累及大腦白質與灰質，也可侵犯腦幹、小腦、丘腦及頸髓。大體觀腦外表正常，觸之較硬，可有瀰漫性腦萎縮，以額、顳葉為著，皮質偶有小灶壞死。鏡下見神經細胞廣泛變性、壞死，細胞數目明顯減少，有噬神經細胞像，血管周圍淋巴細胞和漿細胞嚴重浸潤，膠質細胞增生明顯，伴有白質脫髓鞘改變。有時在神經細胞及膠質細胞的胞核中及胞漿內，可見特徵性的嗜酸性包涵體。

4.2影像學：表現為大腦皮層和皮層下腦白質的多發斑片狀病灶，T1加權像呈低或等信號，T2加權像為高信號，增強掃描少數病例有腦膜或腦實質強化。晚期累及腦室周圍白質。胼胝體、丘腦、基底節及腦幹亦可受累。本病的mri改變無特異性。

大腦皮層輕度萎縮，白質高信號

5.橋腦中央髓鞘溶解症

橋腦中央髓鞘溶解症（CentralPontineMyelinolysis，CPM）是一種罕見的脫髓鞘疾病，好發於慢性酒精中毒者，病因不明。

5.1病因及病理：橋腦基底部中央處對稱性脫髓鞘，從中縫處開始，向兩側發展，髓鞘脫失嚴重，但神經細胞與軸突仍相對完整，無炎性反應。顯微鏡下主要表現為髓鞘破壞，神經元、軸索和血管相對完好，膠質細胞的胞漿腫脹和核濃縮。病灶可擴散至橋腦被蓋，並向上波及中腦，不累及軟腦膜下及腦室周圍區。除橋腦外，約10％的病例，在基底節、丘腦、皮層下白質、半卵圓中心、胼胝體和小腦亦可見散在的脫髓鞘病灶。

5.2影像學：CT平掃示橋腦基底部低密度區，無佔位效應，一般不侵犯中腦和向後侵犯中央纖維束。病灶常累及前額葉，偶可累及外側基底節、丘腦、大腦皮層下白質；增強掃描病灶無強化。MRI平掃示急性期患者橋腦上部中央出現三角形、或對稱性圓形、卵圓形T1加權像低信號，T2加權像高信號的病灶，增強掃描有顯著異常強化；不累及腦室周圍白質區，但大腦皮層下白質、半卵圓中心、胼胝體、丘腦、紋狀體、中腦和小腦可見散在異常信號病灶。MRI為本病首選。

5.3鑒別診斷：

5.3.1腦幹炎症：MRIT2WI（B）及水抑制像（C）示中腦內片狀欠均勻高信號（↑），T1WI（A）病變區與腦實質信號相等

5.3.2腦幹腫瘤：右側橋腦近小腦半球佔位。T1WI（A）呈不均勻等低信號，T2WI（B）呈混雜高信號；增強掃描（C、D）呈不均勻環形強化，壁厚薄不均，第四腦室受壓變窄。

橋腦偏左側佔位。T1WI（A）呈不均勻低信號，T2WI（B）呈不均勻高信號。增強掃描（C、D）呈明顯不均勻環形強化，第四腦室受壓變形。

6.BALO同心圓硬化

BALO同心圓硬化(Balo』s concentric sclerosis ,BCS)是一種罕見的、以病灶處白質髓鞘脫失區與髓鞘保存區呈特徵性同心圓或洋蔥皮樣相間排列為特徵的中樞神經系統脫髓鞘疾病, 病因不清楚,可能與HHV26 病毒感染后的免疫反應有關或感染后局部保護性缺血性預處理有關。好發於青壯年。

Balo concentric sclerosis. AYB, Axial T2-weighted and FLAIRimages demonstrate alternating rings of hyperintensity andintermediate signal, suggesting variable degrees of demyelination.A moderate amount of surrounding edema is present.C, T1-weightedimage shows multiple hypointense rings. D, Gadolinium-enhancedT1-weighted scan discloses heterogeneous enhancement. Reproducedfrom Hesselink.

7.血管周圍間隙

Virchow-Robin (VR)spaces也有稱之為血管周圍淋巴間隙,VRS將血管與周圍的腦組織分離開來，是神經系統內的正常解剖結構，約1－2mm，也有個別超過1cm.VRS充滿組織間液，而不是腦脊液。直徑>2mm的VRS被認為是VRS擴大，還見有巨大VRS、海綿狀VRS等。擴大的VRS的特徵是邊界光滑清楚，呈圓形或線形（由於部位和切面不同），與穿通動脈的行徑相一致，在MRI的T1WI、T2WI和FLAIR序列上與腦脊液信號是相同的。無對比劑增強效應，無佔位效應。FLAIR對於區別VRS和缺血灶非常有用，缺血灶呈高信號區域，而VRS與CSF的信號相同，呈低信號改變。

7.2影像學：

7.3鑒別診斷：腔隙性梗塞：根據病灶的大小、形態和部位能夠區分大多數的vrs或腔隙性梗死灶，其中病灶大小是最重要的因素。vrs最常見於基底節區，呈圓形或線形，平均大小1.9×0.9mm，72%<2×1mm；而腔隙性梗死灶也常見於基底節區，但47%呈楔形，平均大小3.0×1.6 mm，60%>2×2mm。因此，基底節區3×2mm以上的病灶或腦幹的病灶，一般很可能是腔隙性梗死。

瀰漫性脫髓鞘

1.可逆性后循環腦病：The posterior reversible encephalopathy syndrome

(PRES)多種臨床病因,包括急性的腎小球腎炎,先兆子癇和子癇,系統性紅斑狼瘡,血栓性血小板減少紫癜和溶血性尿毒症綜合征,以及藥物毒性如環孢菌素

1.1病理及病因：該病的病理性基礎有兩種理論，最早的理論認為是腦局部血管，特別是血管邊緣帶可逆性缺血引起血管痙攣，從而導致血管自身過度調節。

1.2影像學：ＭＲＩ 表現主要為Ｔ１ ＷＩ 呈低信號，Ｔ２ ＷＩ 呈高信號，但大多數學者認為ＦＬＡＩＲ對該病的影像學診斷更為敏感，對於早期或較小病灶檢出率較高 。ＤＷＩ 及ＡＤＣ 的研究可用於鑒別ＰＲＥＳ所引起的血管源性水腫與腦梗死所引起的細胞毒性水腫。血管源性水腫時ＤＷＩ呈低或等信號，ＡＤＣ 呈高信號，而細胞毒性水腫時ＤＷＩ呈高信號，ＡＤＣ 呈低信號。

1.3鑒別診斷：（１）腦梗死：多好發於老年人，病灶多沿血管走行分佈，由於其病理學基礎是細胞毒性水腫，故其ＭＲＩ 典型表現是ＤＷＩ呈高信號，ＡＤＣ 呈低信號，與ＰＲＥＳ不同。（２）靜脈竇血栓：亦多發於孕婦，但其在治療上有別於ＰＲＥＳ，除對症治療外，抗凝、溶栓是其主要治療手段。磁共振靜脈血管成像（ＭＲＶ）可直接顯示栓塞的靜脈竇，其內充盈缺損或狹窄。