曹家豪，南彥武，張衛華

用方思路

李東垣根據升降浮沉之理，針對脾胃內傷之脾胃氣虛、清陽下陷、陰火上沖三個環節，尊崇《內經》「脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之」，在「火郁發之」理論指導，提出補益脾胃、升發元氣、潛降陰火等治療方法，形成了以下特點。

甘溫除熱

李東垣尊崇經旨：「病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒」，指出凡病生於內，起於元氣傷者，可有兩個方面：飲食居處，傷及脾胃，致使元氣不充亦不暢；另一方面情志變化可直接傷及元氣之運行。人身之元氣不充或不暢，皆會導致陰火上僭，而出現火熱亢盛證候。在臨床上應將此類發熱與外感發熱相鑒別，脾胃氣虛失樞、陰火上沖之證頗與外感風寒所得證候相似，都有怕冷、發熱、上氣、頭痛、口渴、心煩等癥狀，癥狀疑似但實大有差異。飲食勞倦內傷，乃傷脾胃的元氣；外感風寒所傷，乃傷形體的肌表。

風寒外傷，是客邪有餘之證，有餘之證當瀉其實，用【麻黃湯】、【葛根湯】等發汗，是瀉其有餘的方劑；脾胃內傷，是元氣不足之證，不足之證當補其虛，用【補中益氣湯】、【黃芪人蔘湯】等益氣，是補其不足的方劑。臨床上需將二者鑒別清楚，勿犯虛虛實實之戒。《內經》云：「勞者溫之」「損者溫之」，又雲「溫能除大熱，大忌苦寒之葯損其脾胃」。李東垣謹遵經旨，創製補中益氣湯，補中益氣、昇陽舉陷、甘溫除熱。《古今名醫方論》對補中益氣湯的方解如下：

「凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護皮毛而開腠理，不令自汗；元氣不足，懶言，氣喘，人蔘以補之；炙甘草之甘以瀉心火而除煩，補脾胃而生氣。此三味除煩熱之聖葯也。佐白朮以健脾；當歸以和血；氣亂於胸，清濁相干，用陳皮理之，且以散諸甘葯之滯；胃中清氣下沉，用升麻、柴胡，之氣之輕而味之薄者，引胃氣以上騰，復其本位，便能升浮以行生長之令矣。補中之劑，得得發表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍。此用藥相須之妙也。」

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昇陽散火

「脾陽不升，陰火上僭」是本法形成的根本原因，東垣認為「脾陽不升，陰火上僭」是以脾氣升清失調為其矛盾的主要方面。其證多因血虛而得之，或胃虛過食冷物，抑遏陽氣於脾土，火郁則發之。李東垣將補中益氣湯去黃芪、白朮、當歸等補益之葯，加陳皮、生甘草、防風、葛根、二活、白芍藥以加強其散火之力，而組成昇陽散火湯，其補益之力減而散火之用強。乃東垣根據《素問。六元正紀大論》「火郁發之」的原理，製得此方，以矯正見熱投涼的時弊。與河間著眼於外感，風寒郁而化熱之發火郁而清里熱之法有所不同。在此應當注意鑒別。

昇陽除濕

本法主要為「脾為濕困，陽氣不升」所設。黃元御在《四聖心源》一書中提到：「太陰以濕土主令，辛金從土而化濕，陽明以燥金主令，戊土從金而化燥，己土之濕為本氣，戊土之燥為子氣，故胃家之燥不敵脾家之濕，病則土燥者少而土濕者多也。」 指出太陰濕土，陽明燥土，胃燥之證沒有脾濕之證多，而臨床大多以濕困脾陽為主。正如葉天士在臨證指南醫案中提到：「在陽旺之體，胃濕恆多，在陰盛之體，脾濕亦不少，而其化熱則一。」指出濕困脾胃是脾胃系統疾病的一大病理現象，因此昇陽除濕是其另一大治療特色。東垣以補中益氣湯化裁製成昇陽除濕湯，使得該方補益氣血之力弱而除濕昇陽之功倍增。

結 論

通過對脾胃論中補中益氣湯的應用思路，探析東垣的學術思想，對臨床醫家診斷治療內傷雜病有著重要的指導作用，對提高經典方劑在臨床中的應用地位亦有著重要意義。