實用手冊：急性肺栓塞治療

PE 嚴重程度定義

美國心臟協會（AHA）對急性肺栓塞（Pulmonary embolism，PE ）的嚴重程度進行定義。

大面積 PE ：急性 PE 出現持續性低血壓（收縮壓 < 90 mmHg且持續時間 > 15 分鐘），或需要應用正性肌力藥物，或有休克徵象。

次大面積PE ：右心室（RV）功能障礙和 / 或存在心肌壞死的證據。

PE 低風險：無以上徵象。

1. 次大面積 PE

歐洲心臟病學會（ESC）指南推薦使用超聲心動圖、 CT、B 型尿鈉肽、肌鈣蛋白等評估右室功能不全或心肌局部缺血，以幫助風險分層。

推薦治療方法：次大面積 PE 患者不推薦常規進行溶栓治療，但通過 PESI 評分對單個或多個預后不良因素以及是否存在增加出血風險的因素進行評估后，可選擇合適的患者進行溶栓治療。

2. 近期手術、顱內佔位性病變、卒中患者溶栓

2.1 近期術后溶栓

美國胸科醫師學會（ACCP）指南將近期手術（不包括近期腦部或脊椎手術以及外傷）作為溶栓的相對禁忌征，術后 2 周出血風險顯著降低。

2.2 存在顱內佔位性病變時溶栓

腦出血的風險取決於腫瘤的類型和部位，臨床病理學研究表明，轉移性黑色素瘤自發性顱內出血的風險為 50%，少突神經膠質瘤為 29.2%，腦膜瘤為 2.8%。

2.3 近期局部缺血性卒中

根據 ACCP 和 ESC 指南，局部缺血性卒中后 3 或 6 個月內是溶栓治療的禁忌征。

推薦治療方法：患者術后 1 周內出現大面積 PE，推薦應用機械方法處理。術后 1 - 2 周內溶栓的風險可能取決於手術性質。

近期局部缺血性卒中不是溶栓治療的絕對禁忌征，但目前尚無數據量化的卒中后溶栓治療時間表。特定的顱內佔位性病變，如腦膜瘤，也不影響溶栓治療的決策。

3. 急性腦梗塞

PE 是卒中后 2 - 4 周最常見的死因。不應用抗凝劑，大出血也可轉變為低風險的點狀出血。而卒中后早期低、中劑量的肝素應用與出血轉變相關。

卒中指南建議推遲抗凝治療，對於房顫合併局部缺血性卒中的患者應在 2 周後進行抗凝，而對於合併 PE 的患者其抗凝治療意見並不統一。

推薦治療方法：應評估患者的風險獲益比。但常規做法是對所有的腦梗塞和 PE 患者進行抗凝治療。PE 患者伴有原發性出血性卒中或近期顯著出血轉化時，可考慮下腔靜脈（Inferior vena cava，IVC）濾網植入和推遲抗凝。

4. 使用低分子量肝素時溶栓劑和劑量的選擇

涉及尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。

已接受肝素治療的患者，阿替普酶治療前應停用肝素，檢查活化部分凝血活酶時間（APTT）。

阿替普酶治療后 2 小時，當 APTT 比率 < 2×正常值上限時重新應用肝素。若溶栓的臨床反應良好，溶栓治療 24 小時后改用低分子量肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）。

如上所述，如果溶栓前應用 LMWH，每日一次和每日兩次給葯分別推遲至最後一次注射 LMWH 后 18 小時和 8 - 10 小時再開始溶栓。

推薦治療方法：如果 PE 患者有溶栓治療的適應徵，阿替普酶 10mg 靜注后，繼以 90mg 於 2 小時內給予（最多不超過 1.5 mg/kg）維持。如果有溶栓指征，但出血風險高，則考慮使用半量方案。

5. 有心跳驟停或心跳驟停前表現但無確切 PE 放射學證據

臨床懷疑 PE 急性惡化、不適合行 CT 肺動脈造影（CTPA）的患者，超聲心動圖檢查表明急性右心超負荷，提示可能為急性 PE。溶栓治療可改善曾患心臟病且確診或懷疑為 PE 患者的自主循環和存活率。

英國胸科協會指南推薦，對心跳驟停或有心跳驟停前表現的患者應用 50mg 阿替普酶。有癥狀的患者循環恢復后也可行緊急肺動脈栓子切除術。

心跳驟停原因不明的患者心肺復甦時禁止溶栓治療。

推薦治療方法：確診或懷疑 PE 的患者，出現心跳驟停或心跳驟停前癥狀時應予以溶栓治療。

6.溶栓禁忌者的手術和非手術治療

重症 PE 合併持續血流動力學障礙患者，若存在溶栓治療禁忌征，應考慮通過開放手術或導管為基礎的方法進行取栓。

對溶栓、手術取栓和導管為基礎的干預措施初始治療大面積 PE 進行比較的數據很少。目前指南限制外科栓子切除，只允許在溶栓失敗或存在溶栓禁忌征時應用。

推薦治療方法：對比存在明顯全身性溶栓禁忌征的大面積 PE 患者初始治療方法的數據比較匱乏，需依賴於心胸外科和導管介入治療。

7. 初始治療無應答的急性 PE

如果急性 PE 患者對初始抗凝治療無應答，且循環不穩定和/或呼吸衰竭日益惡化，則應考慮溶栓。

雖然早期溶栓組織再灌注較好，治療 14 天後癥狀得到改善。但不能改善溶栓后可能出現的持續性血栓和併發症（如肺梗塞、感染或慢性血凝塊）。存在持續性血凝塊時，可以考慮重複溶栓或機械療法。

肺梗塞治療方法包括機械通氣支持、抗感染治療和給予正性肌力藥物。若懷疑存在潛在的慢性血栓栓塞，應考慮肺血管擴張劑治療和肺動脈內膜切除術。

推薦治療方法：單獨抗凝治療患者心血管功能不穩定和/或呼吸衰竭日益惡化時應考慮溶栓治療。如果溶栓治療后無改善，應重新評估殘留血凝塊或 PE 併發症。急性肺栓塞持續阻塞時手術取栓優於重新溶栓。

8. 孕婦合併重症 PE

已證實非大面積 PE 患者使用低分子肝素治療是安全的，同時可有效預防 PE 複發，且該葯不會通過胎盤屏障。

孕早期（妊娠前三個月）華法林可導致胎兒畸形，任何時期應用該葯多與胎兒神經系統發育異常有關，英國產科指南建議妊娠時禁止使用該葯。如果預產期前一個月發生 PE，應插入可取出式下腔靜脈濾器。

推薦治療方法：低分子肝素抗凝劑治療是孕婦合併 PE 的首選。孕期大面積 PE 應全身性溶栓，但如果出血風險較高（如圍產期），推薦手術或機械療法，方法選擇主要取決於局部情況。

9. 急性PE合併右心房血栓

急性 PE 患者右心房血栓發生率為 4% - 8%。主要包括兩種類型：

A 型早期死亡率較高，血栓長而薄，蠕蟲狀移動，與臨床重症 PE 相關，心輸出量低，肺動脈壓高，嚴重三尖瓣關閉不全，血凝塊從外周靜脈緩慢的轉移至肺血管。

B 型由靜止的非特異性血栓組成，60% 的病例與 PE 無關，且早期死亡率低。

另有一小部分為 C 型，血栓是中間產物，其特點包括可移動、非蠕蟲狀、有阻塞右心房或心室血流的潛在風險。

CTPA 確診 A 型血栓非常有效，敏感性為 100%，但無右心室擴張的患者由於不完全對比灌注可能會存在假陽性。

推薦治療方法：A 型血栓建議溶栓治療，B 型血栓予以單獨抗凝治療。血栓通過卵圓孔者建議手術取栓，如不可行，則推薦單獨抗凝治療，重症 PE 需要考慮溶栓。

C 型血栓建議手術取栓，如血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關時，應予取出。

10. 急性 PE 和 IVC 濾器植入

ACCP 指南推薦，接受抗凝治療的 PE 患者應取消 IVC 植入，儘管低血壓患者的風險和獲益尚不明確。

回顧性分析國際協作 PE 註冊數據發現，雖然植入 IVC 濾器和接受溶栓治療的患者只有 10% 和 1/3，但 IVC 植入與大面積 PE 患者 90 天死亡率降低相關。

推薦治療方法：一般急性 PE 限制使用 IVC 濾器，只在少數存在抗凝禁忌症的患者中使用。目前證據不支持次大面積 PE 和近端深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT ）患者常規放置下腔靜脈濾器。

11. 急、慢性 PE 區別

顯著的近端慢性血栓栓塞患者誤用那沙普酶的現象並不罕見。以下幾個因素提示可能為慢性肺栓塞：癥狀持續時間長、靜脈血栓栓塞史、存在肺動脈高壓、無全身性低血壓及心動過速或狹窄引起的雙側雜音（最好在屏住呼吸時聽診）。

急性 PE 心電圖改變為 V1 導聯 R 波佔主導且無心動過速。

超聲心動圖改變包括肺動脈收縮壓 > 60 mmHg（右心室不能快速出現更高的壓力），表明右室后負荷長期增加；McConnell 征（右室遊離壁運動減弱而心尖部運動正常）；「60 / 60」征（超聲心動圖顯示肺血流加速時間低於 60ms 和三尖瓣壓力梯度為 30 - 60 mmHg）。

急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出現 RV - LV 比例增加，但 RV 肥大和存在大支氣管動脈均提示為慢性 PE。

肺動脈附壁血栓鈣化與血管壁形成鈍角、完全狹窄或部分狹窄、有機化血栓「網格」出現反向血流的血管再通跡象，均提示為慢性PE。

肺實質外周楔形梗塞多見於急性 PE，但馬賽克樣灌注與低衰減區肺動脈縮小提示為慢性 PE。

推薦治療方法：有慢性疾病史、收縮期肺動脈壓顯著升高、RV 和支氣管動脈肥厚、血栓鈣化、網格狀和馬賽克樣灌注應高度懷疑為慢性肺栓塞。

12. 早期出院

臨床嚴重程度評分系統可明確併發症發生風險較低的患者，這部分急性 PE 患者或不需要住院治療。

憂慮或持續疼痛時，極低危或低危患者也可安排住院。初步評估認為不適合出院的患者，就診 48 小時后重新進行 PESI 評分后仍可能適合門診抗凝。

推薦治療方法：患者 PESI 評分極低或低時可建議早日出院門診抗凝，但需要強大的多學科綜合治療支持和密切隨訪。

13. 新型口服抗凝劑

利伐沙班是 Xa 因子直接抑製劑，是目前唯一在英國獲准上市的新型口服抗凝劑（NOAC），主要用於 DVT 和 PE 的治療與二級預防。

有關達比加群和依度沙班的研究中，所有患者初始接受肝素治療分別為 10 天和 7 天。

利伐沙班和阿哌沙班的研究中則排除肝素治療 48h 以上的患者，提出了全口服抗凝劑的治療選擇。

推薦治療方法：未來其他 NOACs 也可能獲批，但目前可考慮將利伐沙班應用於血流動力學穩定的急性 PE 患者。

14. 偶發或孤立的亞段 PE

胸部 CT 掃描顯示無 PE 指征的 PE 達 5%，且多數發生在惡性腫瘤情況下。惡性腫瘤偶發 PE 主要分佈於肺葉或肺段，然而靜脈血栓(Venous thrombus embolism，VTE）的發生率、死亡率和併發症發生率在偶發和有癥狀的 PE 患者中並無顯著不同。

ACCP 指南建議對於無癥狀的 PE 應按照有癥狀 PE 進行治療。

推薦治療方法：對於偶發和孤立的亞段 PE 患者，一般應採用與有癥狀和非亞段 PE 患者相同的治療方案。