產後出血還應注意凝血功能障礙

任何原發或繼發性的凝血功能障礙均能造成產後大出血，而胎兒娩出後由於子宮收縮乏力、胎盤因素（如胎盤植入、胎盤部分剝離）所致失血過多也會引起繼發性凝血功能障礙。據統計，由於產後大出血所致的凝血功能障礙發病率在 0.15%～0.5% 範圍內。

來自美國杜克大學的 James 等學者重點就如何管理產後大出血所致的凝血功能障礙作一回顧性總結，將文章發表在 2016 年的 Seminars in thrombosis and hemostasis 上。

血液製品管理策略

1.產後出血管理準備工作

美國產婦安全聯盟（The National Partnership for Maternal Safety）將最近指南共識整理「捆綁」（bundle）成冊，結合美國婦產科醫師學會（ACOG）產後出血孕婦安全管理共識，提出針對產後出血孕產婦應做好以下準備工作：

表 1 產後出血管理準備工作

2. 出血量的估計

美國加利福利亞生產質量關懷協會（California Maternal Quality Care Collaborative ,CMQCC）強調了快速輸血的重要性，並指出當孕產婦表現為血壓、心率、呼吸改變時已預示產婦大量失血（1500 ml 或更多），因此可採用以下方法及早及時準確估計出血量：

（1）稱重浸血的紗布或海綿並減去干紗布或海綿的重量即為實際出血量（稱重法）；

（2）量筒測量在臀部鋪墊巾收集的血液（容積法）。

3.產科大量輸血方案（Massive Transfusion Protocols，MTP）

專家共識稱，在緊急大量輸血時可將紅細胞、血漿、血小板按比例發放，建議紅細胞和血漿比例在 1:1 到 2:1 之間，每輸入大約 6～8 個單位的紅細胞應輸入 1 個單位血小板。早期應行凝血試驗，床旁監測評估凝血情況，以及時指導糾正，還應監測纖維蛋白原水平，必要時可用冷凝蛋白質代替治療。

4. 實驗室指標監測

在產後出血得到控制前，實驗室檢查應做到每 30～45 分鐘頻繁重複監測。

（1）基礎監測指標：

應使孕產婦維持紅細胞比容（HCT）>24% 或血紅蛋白（Hb）>8 g/dl，血小板計數>5000μ/l，PT<1.5 倍正常值，APTT<1.5 倍正常值，纖維蛋白原水平>200 g/dl，當指標異常時，相應輸注紅細胞、血漿或血小板。

（2）床旁監測凝血試驗：

血栓彈性圖或 ROTEM 試驗。Clauss 法纖維蛋白原水平，低纖維蛋白原血症均可提示持續存在的產後出血。

5. 麻醉醫師監測評估

在高危妊娠和分娩后失血的監測中，麻醉醫師應與整個團隊進行充分溝通，評估建立大靜脈通道輸液、準備快速輸血裝置、血流動力學監測裝置、液體加溫裝置的必要性，如有需要，做好圍手術期的血液回收以備用。

6.血液製品病原體滅活

有兩種方法可以滅活血漿製品中的病原體，一種為有機溶劑洗滌法，可處理單人份或混合血漿，破壞脂包膜病毒而去除感染。另一種為攔截過濾裝置，利用補骨脂素在紫外光 A 照射下，滅活病原體的核酸，阻止其複製，保證血庫血小板和血漿的安全。

患者血液管理策略

患者血液管理是目前基於循證醫學的，全面而廣泛的，多學科交叉的新領域，旨在優化輸血的流程，避免或減少臨床輸血。主要包括術前貧血糾正、術中血液回收及使用止血劑。

1. 術前自體儲血

術前自體儲血在一開始因可以減少輸血相關傳染性疾病被廣泛推崇，特別用於胎盤植入所導致的大出血中。但隨著此類疾病的減少，自體輸血使用率由 1992 年的 8.5% 降至如今的低於 0.2%。

如今，輸血相關非傳染性疾病（如輸血相關急性肺損傷、輸血相關循環超負荷、輸血反應）的風險逐年上升，而術前自體儲血並不能避免此類疾病，並且還會加重術前的貧血，因此已經不推薦用於產後出血。

2. 術前貧血糾正

在分娩期，第一產程 Hb<11.0 g/dl，第二、三產程 Hb<10.5 g/dl，產後 Hb<10.0 g/dl 被診斷為貧血。分娩前，儘可能糾正貧血可減少術中的輸血。

現有的隨機對照試驗表明，如診斷缺鐵性貧血，孕婦應在產前糾正，首要的治療方案為補充元素鐵 200 mg/天，且靜脈補鐵效果優於口服。

3. 血液回收

如今的血液回收技術為避免產科手術中羊水栓塞和同種異體免疫反應中做了如下改進：

（1）使用單獨的抽吸裝置收集胎盤娩出時的血液；

（2）在血液回收裝置中增加白細胞過濾器，使得血液中微粒水平與母體原有水平持平；

對於 Rh 型陰性血的母親，可在 Kleihauer–Betke 試驗后定量輸注 Rh 免疫球蛋白（RhIg）用來中和殘留的胎兒血液抗體。

藥物治療

世界衛生組織推薦可將氨甲環酸用於治療縮宮素或其他子宮收縮劑治療無效的產後出血。2016 年，一項名為 WOMAN（The World Maternal Antifibrinolytic Trial）的隨機雙盲安慰劑對照試驗也證實早期靜脈注射氨甲環酸 1～2 g 可以有效降低孕產婦產後出血的死亡率。

重組活性 VII 因子 (rFVIIa) 也可治療產後出血，特別用於難治性止血患者。澳大利亞和紐西蘭止血登記處進行的一項大型研究指出，首次給予 90 μg/kg 劑量 rFVIIa，10～15 min 即可止血治癒，若首劑無效，第二次仍可再給予相等劑量治療。

最新研究提出，單獨使用 2～4 g 濃縮纖維蛋白原或聯合血漿、冷凝蛋白質也可治療產後出血，但能否用於治療低纖維蛋白血症及最佳劑量仍有待探索。

另有一項有趣的報道指出，凝血酶原複合物也可用於治療大出血，但目前無任何試驗數據可以證明該觀點。

綜上，早期預防、監測產後出血可有效預防凝血功能障礙的出現，聯合血液製品及止血劑可正確治療凝血功能障礙。未來仍需更加規範的管理策略指導治療。

表 2 產後出血時凝血障礙的管理策略總結