如何正確看待他汀類調脂藥物的不良反應？

2014年的一篇研究顯示，1990-2010的20年間，美國本土糖尿病患者急性心肌梗死、卒中、高血糖危象死亡的發生率均下降五成以上。同時，血脂的控制改善更為明顯，二十年間達標率增加了20.8%。

美國用20年的實例證明，心血管併發症的大幅度降低的確與血脂管理的改進有關。因此，中外各指南均建議如無禁忌證和不耐受，患者需長期堅持他汀治療，使LDL-C維持在目標值以下。

他汀的使用範圍包括：⑴所有年齡段糖尿病伴ASCVD患者，使用他汀；⑵年齡≥40歲並存在一個或多個心血管疾病危險因素者，使用他汀；⑶低風險患者，LDL-C＞2.6mmol/L，或具有多個心血管危險因素，考慮使用他汀。

截至目前，他汀類降脂藥物已成為高膽固醇血症特別是伴有冠心病患者的一線藥物，廣泛用於臨床，市場上常用的有辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。但由於他汀的副作用，臨床上「因噎廢食」的現象並不罕見。因此，本文綜合整理了他汀以下幾方面的副作用，方便臨床醫生參考。

一、肌肉毒性

臨床表現：肌痛、肌觸痛、肌無力、跛行，嚴重者可引起橫紋肌溶解症（肌溶解）。

肌痛指肌肉疼痛或無力；肌炎指的是肌肉癥狀伴肌酸激酶（CK）升高，常超過正常上限的10倍以上。若出現肌炎後繼續用藥，可進展為肌溶解。

肌溶解，即肌肉癥狀伴CK明顯升高和肌酐升高（肌紅蛋白尿），是他汀類藥物治療最嚴重、也較罕見的併發症。目前認為，單一應用他汀類治療時發生肌汀病的危險極低；當與環孢黴素、貝特類、大環內酯類抗生素、某些抗真菌藥物及煙酸等聯合應用時，風險較高。

一般認為，以下情況可增加他汀類藥物誘發肌病的危險：a老年（尤其是80歲以上）、特別是女性患者；b全身狀態衰弱，合併多系統疾病；c同時應用多種藥物；d處於外傷、手術及急性病毒感染期；e甲狀腺功能低下；f嗜酒成癮者；g同時大量飲用葡萄柚汁者；h存在其他肌病、肌炎病史的患者。

二、胃腸道反應

他汀類藥物引起的胃腸道反應多為輕度，如噁心、腹痛、腹瀉、腸胃脹氣等，但不是停葯指征。

對於出現胃腸道反應、尤其存在胃腸道慢性病史的患者而言，可從小劑量開始逐步增加劑量。建議患者睡前服用他汀類藥物，這樣既可提高藥物療效，也可在一定程度上減輕胃腸道反應。

三、肝損害

他汀類藥物的肝損害與劑量有關，因此各種急慢性肝炎伴中重度肝功能損害的患者禁用。

一般在應用他汀類藥物前應常規檢測轉氨酶。在治療過程中，若發現轉氨酶升高3倍或以上時應停葯，轉氨酶通常會在2~3個月內恢復正常。

如患者病情需要，可從小劑量起逐漸試用，同時加用保肝藥物，並密切觀察肝功能的變化。在與貝特類藥物聯合時，應及時隨訪檢測肝功能和肌酶，預防不良事件的發生。

四、對內分泌的影響

他汀類藥物可能升高血糖，通常發生在存在糖尿病風險的人群中。與服用安慰劑的患者相比，實際上，服用他汀者罹患糖尿病的額外風險不到1%。

他汀類藥物可干擾膽固醇的合成，理論上也可抑制腎上腺和（或）性腺類固醇物質的合成。因此，他汀需慎與可降低內源性類固醇激素水平的藥物合用。

也有報道稱，他汀類藥物可引起勃起功能障礙（ED），在使用時需引起臨床醫生的注意。

小貼士：特殊人群的他汀用藥手冊

⑴老年糖尿病合併ASCVD患者：應在生活方式干預的基礎上及早開始他汀類藥物治療，從小劑量起始逐步加量；

⑵甲狀腺功能減退的患者：先針對糖尿病患者的甲狀腺功能減退進行治療后再進行血脂治療（此類患者易發生肌肉等不良反應，給予中等/低劑量的他汀，並關注患者的肌肉安全）；

⑶糖尿病合併慢性腎臟病（CKD）患者：輕至中度腎功能不全患者無需調整辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀和洛伐他汀等他汀的藥物用量；重度腎功能不全（如eGFR＜30ml/min·1.73m2）時需減量或禁用。

總之，他汀類藥物是治療高膽固醇血症、動脈硬化的常用藥物，需長期應用，臨床醫生在用藥的過程中應提高警惕，並告知患者使用時的注意事項。

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