小兒腦性癱瘓

小兒腦性癱瘓診療常規

[概述]

小兒腦癱是小兒腦性癱瘓的簡稱，指出生前至出生后一個月內各種原因所致的非進行性腦操作所致的綜合征，主要表現為中樞性運動障礙和姿勢異常。屬中醫五遲、五軟範疇。五遲：立遲、行遲、齒遲、語遲、發遲。五軟：頭頂軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟。五硬：頭頂硬、口硬、手足硬、腰硬、肌肉硬。

中醫認為本病多因稟賦不足、胎育不良，以致精血空虛、腦髓失養，則腦與肢體發育不全、功能障礙。或因大病損傷腦髓或產時腦部受損，通過經絡而累及四肢百骸，五官九竅，以致產生腦癱的種種證候。

[臨床表現]

腦癱臨床表現多種多樣，由於類型、受損部位的不同而表現各異，即使同一類型，在不同年齡階段，表現也不一樣。雖然臨床表現錯綜複雜，但腦癱小兒一般都有以下表現：

1.中樞性運動障礙：表現為運動發育落後，如患兒抬頭、翻身、坐和四肢運動發育落後或脫漏。自主運動困難，動作僵硬，不協調，不對稱，出現異常的運動模式或聯合反應和不自主動作等。

2.肌張力異常：表現為肌張力增高、低下或高低變化不定。常有異常的姿勢反射。

3.合併症：腦癱小兒常同時存在其他一些疾患，常見為癲癇、智力低下、行為及感知覺障礙等。

[體征及檢查]

1.非對稱性緊張性頸反射

檢查時置小兒仰卧位，頭居中，上下肢伸展，然後將小兒頭轉向一側。陽性反射表現為小兒頭部轉向一側的上、下肢伸展，另一側上、下肢屈曲。正常嬰兒4-6個月以前出現陽性反應屬正常，6個月後仍有為病理性。

2.對稱性緊張性頸反射

檢查時，將小兒從俯卧位抱起，將其頭頸盡量前屈和后伸。陽性反射表現為：當將小兒頭屈曲時，其上肢屈曲，下肢伸展；當將小兒頭伸展時，其上肢伸展，下肢屈曲。正常嬰兒6個月左右轉為陰性。

3.握持反射

置嬰兒仰卧或坐位，檢查者將食指或小棒從小兒手掌尺側方向伸入其手中並按壓其手掌，陽性反射表現為小兒手指迅速屈曲、緊握。正常小兒出生后3-4個月轉為陰性，逐漸被有意識的抓握動作替代。

4.交叉伸展反射

檢查時，置小兒仰卧，頭放正，檢查者一手將其下肢伸直，另一手按壓或叩打該側足底。陽性反射表現為另側下肢先屈曲、內收，然後伸展。正常嬰兒2個月內呈陽性反射。

5.支持反射

檢查時，檢查者扶持小兒腋下使呈直立位，雙足放在檯面上。陽性反射表現為下肢先屈曲、后伸展。正常嬰兒2 個月內呈陽性反射，4個月後消失。

6.頸旋轉調正反應

置小兒仰卧位，頭居中，上下肢伸展。檢查者將小兒頭轉向一側，小兒整個身體隨即向頭旋轉的方向側轉，正常4個月內嬰兒呈上述陽性反應。

7.拉坐頭調正反應

檢查者置小兒仰卧位，頭居中，雙手握住小兒兩側手腕，慢慢將他拉起到坐位。正常3個月後嬰兒當拉坐時頭抬起與軀幹在同一平面，4個月後能主動屈頸，頭抬起，6個月時有良好的頭部調正能力。

8.降落傘反應

檢查者扶持小兒兩側腋下將其抱起，然後突然將其頭和上身快速送向前下方（檢查者不能放手），使其頭和上身呈懸空倒位，陽性反應表現為小兒立即伸展兩臂和手指，雙手臂似作向下的保護身體的動作。正常6個月小兒呈現陽性反應。

[診斷依據]

1.明確的妊娠期、新生兒期的高危因素，如早產、難產、產後窒息等.

2.以運動功能障礙為主的神經系統異常表現，或相應的併發症，如肢體癱瘓、功能障礙、智力低下、癲癇、失語、斜視等。

3.體檢有相應的異常體征，姿勢反射異常、病理反射、畸形等。

4.CT、MRI示腦組織有異常。

[證候分型]

1.肝腎不足：筋骨痿弱，發育遲緩，坐起、站立、行走，明顯遲於正常同齡兒童。

2.脾腎兩虛：頭項軟弱，傾斜無力，不能抬舉，口軟唇弛， 咀嚼乏力，常有流涎，手軟下垂，不能握舉，不能站立，形體消瘦，肌肉鬆弛，活動無力。

3.氣血虛弱：肢體痿軟，四肢關節軟弱，神情獃滯，智力低下，面色蒼白，口開不合，舌伸口外，食少不化。

4.脾虛水泛：面色 光白，白睛多，而且無神采，頭縫裂開不合，頭質光亮，肢體消瘦，食欲不振，大便稀溏，神情獃滯，小便不利。

[臨床分型]

1.痙攣型

此型約佔2/3， 主要表現為肌張力增高，肢體活動受限。上肢常表現為屈肌張力增高，肩關節內收，肘關節屈曲，腕關節屈曲。手指屈曲呈緊握拳狀，拇指內收，緊握於掌心中。下肢大腿內收、肌張力增高，大腿外展困難，髖關節內旋，踝關節跖屈。扶站時，雙足下垂，內翻、足尖著地，行走時，呈尖足、剪刀樣步態。

2.手足徐動型

患兒在靜止時常出現緩慢的、蠕動樣、無目的、不能自控的動作。通常累及全身，頭部控制差，面部常有怪異表情，軀幹和上肢的不自主動作較為突出。緊張興奮時不自主運動增加，安靜時減少，入睡后消失。

3.肌張力低下型

此型患兒肌張力低下，四肢呈軟癱狀，自主運動很少，仰卧位時四肢呈外展外旋位，狀似仰翻的青蛙。俯卧位時，頭不能主動偏向一側。此型常為嬰幼兒腦癱的暫時階段，2-3歲后大多轉變為其他類型，尤其是手足徐動型。

4.強直型

此型很少見到，由於全身肌張力顯著增高，肢體僵硬，活動減少。被動運動其四肢時，主動肌和拮抗肌都有持續的阻力，肌張力呈鉛管樣或齒輪狀增高，腱反射不亢進，常伴有嚴重智力低下。

5.共濟失調型

此型也少見。主要表現為穩定性、協調性差，步態蹣跚，辨距不良，平衡能力差。走路時兩足間距加寬，四肢動作不協調，上肢常有意向性震顫，肌張力低下。

6.震顫型

此型極少見到，表現為四肢靜止性震顫。

7.混合型

患兒同時兼有以上某兩種類型的癥狀。以痙攣型與手足徐動型的表現並存為多見。

[鑒別診斷]

1.智力低下

本病常有運動發育落後，動作不協調、不靈活，原始反射、調正反應異常，在嬰兒早期易被誤診為腦癱，但其智力落後的癥狀較為突出，肌張力基本正常，無姿勢異常。

2.運動發育遲緩

有些小兒的運動發育稍比正常同齡兒落後，特別是早產兒。但其不伴異常的肌張力和姿勢反射，無異常的運動模式，無其他神經系統異常反射。運動發育落後的癥狀隨小兒年齡增長和著重運動訓練后，可在短期內使癥狀消失。

3.先天性肌弛緩

患兒出生后即有明顯的肌張力低下、肌無力、深腱反射低下或消失。平時常易併發呼吸道感染。本病有時被誤診為張力低下型腦癱，但腦癱腱反射一般能引出。

4.進行性脊髓肌萎縮症

嬰兒型脊髓肌萎縮症於嬰兒期起病，肌無力呈進行性加重，肌萎縮明顯，腱反射減退或消失，常因呼吸肌功能不全而反覆患呼吸道感染，肌肉活組織檢查可助確診。

5.先天性韌帶鬆弛症

本病主要表現為大運動發育落後，尤其是獨自行走延緩，走不穩，易摔倒，上下樓費力。有時誤診為腦癱，但本病主要表現為關節活動範圍明顯增大，可過度伸展、屈曲、內旋或外旋，肌力正常，腱反射正常，無病理反射，不伴有智力低下或驚厥，有的患兒有家族史。隨年齡增大癥狀逐漸好轉。

[治療]

一、推拿治療

因臨床上以痙攣型小兒腦癱多見，故在此僅介紹推拿治療痙攣型小兒腦癱。治療原則為促使其內收肌、屈肌肌群放鬆，多在肌腱上施以輕撥加揉法。

1.上肢手法

（1）醫者拇指揉患兒掌背肌腱、拇指按掌指關節，同時背伸患兒腕部，上翹患兒手指，以改善其拇指內收、手指屈曲（握拳）狀態。

（2）患兒手緊握拳者，先使其屈腕90°，握拳手指自然伸開，捏住其手指，使患兒拇指呈外展位，再反向旋轉，使手掌平伸。醫者一手點按曲池穴，另一手撥揉伸肌腱。

（3）患兒仰卧，使其前臂平伸外旋，與大臂（上肢近肩關節端）成90°，醫者一手壓住患兒掌跟，另一手撥揉正中神經區。再順勢上推患兒肘部，使上肢上舉，撥揉腋下至腕部尺側肌腱，以調節肌群張力。

（4）屈曲患兒肘部，使其前臂從腋下后伸，逐漸用力向後牽拉，同時另一手拿揉肩部肌肉。

（5）患兒肌張力下降后，可一手拿患兒腕部肌腱，另一手屈動患兒掌指關節。

2.下肢手法

患兒取仰卧位。

（1）屈患兒足趾，患兒下肢肌張力隨之減低，可伸直下肢。做屈伸下肢動作數次。

（2）令患兒屈膝，使肌肉放鬆，撥小腿外側肌群。

（3）醫者一手從患兒小腿下穿至內側，以大魚際壓住踝關節，用手握住患兒足部，另一手撥患足外側肌群。

（4）使屈膝的下肢外展髖關節，使之著床，醫者一手固定膝關節，另一手撥揉內收肌群。

（5）醫者握住患兒雙足趾，上提其下肢，待有緊張感時鬆手，使其下肢自然垂落。

通過以上手法來降低肌張力，調節障礙肌群的協調運動。

患兒取俯卧位。

（1）對小便控制力差的患兒，撥其臀肌刺激副交感神經，加強對膀胱括約肌的控制。

（2）屈曲患兒小腿，使足跟靠近臀部，醫者一手以小魚際壓環跳，手握足，中指點按解溪穴；另一手推梁丘穴，隨後上抬患兒膝部，以加強股四頭肌力量。

（3）醫者一手撥臀橫紋，揉下肢后肌群；另一手點按照海穴。

（4）醫者一手點按委中穴，另一手握住患兒小腿研磨，活動膝關節。

（5）屈曲患兒小腿，醫者一手拇指壓跟腱，食、中指及無名指、小指夾住足趾向下拉；另一手勾解溪穴處。拉、壓、勾三力協調，達到降低小腿張力，延展跟腱的目的。

（6）醫者一手在腓腸肌處施以拉、伸、提拿動作；另一手極力屈踝，以延展跟腱，此時患兒會扭動身軀，自己用力。

（7）屈踝，刺激患兒足底，以促進其發育。

（8）患兒下肢肌張力降低后，一手按壓環跳，另一手握住踝關節，屈、拉伸下肢數次。

3.頭背部

（1）搓摩頭兩側，患兒如伴有斜視、弱視則揉按眼周，使患兒眼睛有發癢、發脹感，以調節眼肌，改善視力。

（2）托起患兒頭，使患兒呈半躺位，點風池，摩擦枕後邊緣葉視覺區；揉按頸項部，以改善腦部供血。

（3）順序按壓身柱至命門一段督脈諸穴，使患兒有麻脹感，以改善神經系統功能，達到強身固本作用。若患兒經常發熱或伴有呼吸道癥狀，則加點大椎、啞門。

（4）針對頸項萎縮，頭低垂的患兒，可刺激心俞至膈俞一段，使患兒出現仰頭反射，加強頸部肌肉力量。

（5）重刺激華佗夾脊穴，沿脊柱施以提捻、叩打法。通過經絡、穴位，刺激臟腑、中樞神經系統（脊神經），促進患兒大腦發育、周圍損傷組織修復及周圍正常組織代償作用。

（6）流涎者，點揉翳風穴，搓摩揉壓枕後邊緣葉及髮際處，以調整內臟功能，改善吞咽及呼吸狀況。

二、針灸

1.體針

取身柱、至陽、命門、肩 、曲池、合谷、八邪、陽陵泉、足三里、解溪、太溪、委中、八風，每日一次，每次20分鐘，1月為一療程。

2.頭針

取頂中線、頂旁1線，頂顳前斜線，枕上正中線、枕下旁線、運動區，每日1次，每次30分鐘（最好帶針活動），1 月為一療程。

針灸療法的原則在於疏通經絡 , 醒腦開竅 , 補益肝腎 , 振奮督陽。取穴以督脈之大錐、命門、腰陽關、長強及肝經之太沖為主以醒腦開竅、活血化瘀同時配合局部選穴。督脈為陽脈之海 , 又與腦相通 , 在督脈上針刺可以清腦開竅 , 寧心安志。 太沖穴為肝經原穴「五臟有疾 , 當取之十二原」 , 主「胸脅支滿 , ??終日不得太息」 。其中因陰虛陽亢者加勞宮陽虛陰盛加湧泉心脾不足者加心俞、脾俞痰濕壅盛者加豐隆。同時主穴結合經絡辨證及對症取穴配用頭部、四肢、軀幹部穴位。頭部採用靳三針療法中的「頭針四項」。《內經》言 : 「腦為髓之海 , 其輸上在於其蓋」「氣在頭者 , 止之於腦」視頭部為靈機出入之要道 , 故針灸治療取頭部穴位為主。《素問 . 脈要精微論》說 : 「頭者 , 精明之俯也」據「經脈所在 , 主治所在」、「經脈所過主治所及」的原則其對治療與腦有關的神志病有著肯定的作用。故選取四神針 ( 百會穴前後左右各旁開 1.5 寸 ) 、智三針 ( 神庭和雙本神穴 ) 、顳三針 ( 耳尖直上入髮際 2 寸為第 1 針 , 第 1 針前後各旁開 1 寸為第 2 針、第 3 針 ) 、腦三針 ( 腦戶和雙腦空穴 ) 。上肢選穴部分患兒在臨床上表現為雙上肢運動功能較差主要表現在上肢精細動作較差可選上肢手三針 ( 曲池、外關、合谷 ) 。下肢選穴對於下肢痿軟無力的腦癱患兒可根據中醫學的「治痿獨去陽明」的原則取穴主要以陽明胃經為主 , 配足三針 ( 足三里、三陰交、太沖 ) 。此外聽力障礙配耳三針 ( 聽宮、聽會、完骨 ), 語言障礙配舌三針 ( 上廉泉及其左右各旁開 1 寸處 ) 風府透啞門 , 智力障礙配手智針 ( 內關、神門、勞宮 ) 足智針 [ 湧泉、泉中 ( 位於足趾關節與足跟連線中點 ) 、泉中內 ( 位於泉中穴向內旁開 0.8 寸 )], 注意力不集中配定神針 ( 印堂和雙陽白 ), 頸、腰軟弱無力分別配頸三針 ( 天柱、百勞、大杼 ) 腰三針 ( 腎俞、大腸俞、委中 ), 大腿內收配股三針 ( 箕門、風市、伏兔 ), 尖足配踝三針 ( 解溪、太溪、崑崙 ), 癲癇配癇三針 ( 內關、申脈、照海 ) 。 針刺方法採用0.28mm × 25mm 毫針 , 按「虛則補之 , 實則瀉之」的原則施以手法 頭部穴位沿皮平刺 , 體針多用直刺 , 每針均要求有根有神 , 體針留針 30 分鐘 , 每間隔 5 分鐘運針 1 次 , 頭針留針 1 小時 , 體針出針后 , 患兒可在家長或醫務人員保護下活動 , 可主動活動或被動運動。每日針刺 1 次 ,4 個月為一療程。

三、藥物治療

選用補益肝腎、充養腦髓、調理氣血、疏通經絡的中藥，常用補骨地骨丸、虎潛丸、健腦靈等方劑加減。

四、康復訓練

根據患兒年齡、病情，制訂相應的康復訓練計劃，每天堅持訓練。

[入院指征]

診斷明確，適應於入院綜合治療或其他治療者。

[療效標準]

顯效：相應異常體征改善明顯。

好轉：相應異常體征有所改善。

無效：相應異常體征無改善。

[出院標準]

1.臨床癥狀、相應異常體征改善明顯。

2.臨床癥狀、異常體征有所改善。

[臨床評定指標]

顯效率>40% 好轉率>55% 無效率＜5% 病死率0