幼兒打卡介苗超量，有多少危害？

四川涼山德昌縣六所鎮，12名幼兒在鎮衛生院被超量5倍注射卡介疫苗。當地衛計局回應，系護士疏忽，拿錯注射器導致超量。涉事護士已被停職接受調查。

一時之間大家都很恐慌，家長很擔心網友也很擔心。大家所擔心的是這十二個孩子的將來健康會不會有影響？山貓查了一些資料來回答這個問題。我查到了一個資料。

英國醫學雜誌《BMJ volume 313, 31 Aug, p 528-529

英國醫學雜誌《BMJ volume 313, 31 Aug, p 528-529,》上說，英國CentralManchesterHealthcare and the MancunianTrusts.在1994年，7月到11月，有857個幼兒被打5倍劑量疫苗。

產生錯誤的原因是把原來用於皮下注射的疫苗用於肌肉注射，這個疫苗就超量了五倍。因為吸收率不同的原因，原來用於皮下注射的卡介苗疫苗需要五份，用於肌肉注射的卡介苗只要一份就夠了。如果把皮下注射的疫苗用於肌肉注射，就超量了5倍。

超5倍注射卡介疫苗的事件發生以後，醫院隨訪了556個幼兒。61個幼兒（11%）有局部反應，這61人中有48人有腋下淋巴結腫大，其中一人有小膿腫，用針挑破后癒合。在這些寶寶當中除一個人外都沒有給予抗結核治療。也就說555個人沒有抗結核治療，所有人預后良好，無人感染肺結核。

這556個隨訪幼兒中，有一人在6周時打了5倍劑量卡介苗。後來醫生髮現，這個寶寶有先天免疫缺陷，這是個比較少見的疾病。先天缺陷的寶寶一般都活不長。醫生怕他因為免疫缺陷而感染結核菌，給予了他抗結核治療，但該寶寶在24周時因本人的先天免疫缺陷而死亡。屍體解剖證實此幼兒並無結核病感染。

山貓又查到了美國FDA的資料。在美國，卡介苗被超量注射的事，其實也不少。FDA對這些超量注射卡介苗統計的結果是：超量注射卡介苗感染結核病的概率是百萬分之0.06到1.56之間，致死者全是先天免疫缺陷的人。附圖如下：

FDA 的統計數據。

FDA關於卡介苗接種因注射錯誤而超量的原因。

免疫缺陷的病人本身就不能打卡介苗，可是，就算是免疫缺陷的病人，打了5倍的卡介苗也很難感染上結核病。這充分證明過量5倍卡介苗不會使有正常免疫功能的孩子感染上結核病。

四川涼山德昌縣六所鎮，12名幼兒在鎮衛生院被超量5倍注射卡介疫苗。護士的做法固然很錯誤，但目前我所查到的外文案例中，並無嚴重後果，大家不必恐慌。

FDA的建議中，被超量注射卡介苗的幼兒中，一般不給預防性抗結核治療，只有懷疑有結核感染，才給予抗結核藥物。但是，因為抗結核藥物也無大副作用，給了也沒關係。截圖如下：

給予預防性抗結核葯，只是為了減低淋巴結腫大的免疫反應。給不給抗結核葯，無所謂。

只要是人所做的工作，都會有錯誤的可能，我呼籲大家，保持理性和寬容，才能使大家吸取錯誤的教訓，避免下一次再犯錯誤。

理解萬歲。