胸段食管癌的外科治療 解讀！
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1.外科治療仍然是食管癌治療的支柱
一般來說，內鏡治療的絕對適應證是腫瘤僅侵及黏膜上皮層或黏膜固有層的病變。然而，食管切除重建（不清掃淋巴結）也可以在面積廣泛的早期癌（無淋巴結轉移）中用來做綜合判斷。侵及黏膜肌層的病變，淋巴結轉移率約9.3%。隨著浸潤深度的增加，淋巴結轉移率也會升高。對於侵及黏膜下的病變，淋巴結轉移率可以高達50%。總的來說，只要有懷疑淋巴結轉移，就應行淋巴結清掃，即使對於表淺癌如T2也不例外。對於部分T4病變，如果外科判斷可以根治性切除，那麼手術也可以考慮。當有遠處淋巴結轉移或遠處器官轉移時，就不應考慮手術了。正努力對於胸段食管癌採用標準化和模式化的外科模式，即三野淋巴結清掃，還有在不斷推動腔鏡微創手術。但應該知道，支持這種模式的證據仍不充分。
1.1概述
胸段食管癌通常伴有廣泛的淋巴結轉移，包括頸胸腹等區域。手術通常採用經右胸的胸腹食管切除和三野淋巴結清掃。決定食管切除的長度時，一定要考慮殘段食管殘留癌的可能性和淋巴結清掃的程度。對於胸段食管癌，需要通過CT、磁共振成像（MRI）和正電子發射型計算機斷層成像（PET）評估腫瘤位置、大小、浸潤深度等之後，再決定淋巴結清掃範圍。重建的路徑有三個：胸前（皮下）、胸骨后和后縱隔食管床。雖然每個路徑各有優缺點，但食管床是最常用的路徑，胃是最常用的代器官。
1.2切除
胸段食管癌通常伴有廣泛的淋巴結轉移，包括頸胸腹等區域。手術通常採用經右胸的胸腹食管切除和三野淋巴結清掃。決定食管切除的長度時，一定要考慮殘段食管殘留癌的可能性和淋巴結清掃的程度。癌殘留可能由於黏膜內播散、上皮內播散、脈管浸潤或黏膜內轉移。腫瘤浸潤深度增加，黏膜下播散也會升高，有報道T2腫瘤可以沿黏膜下播散30mm。目前還沒有切除長度的標準。因而，確定切除長度需要依據：術前內鏡檢查、食管造影、術中切緣快速冰凍、術中大體病理觀察（可以結合碘染色）。
1.3腔鏡食管切除和重建
胸腔鏡和/或腹腔鏡下的食管切除重建、縱隔鏡和或腹腔鏡輔助的經膈肌裂孔食管切除重建都是可用的外科術式，雖然它們的微創性、根治性和長期效果還在觀察中。在日本，腔鏡食管切除重建和淋巴結清掃作為一個根治術式可以和開放手術相比。腔鏡手術的指征在不同單位也有差別，有些單位也在做T3腫瘤。已有很多報道，腔鏡食管切除術與傳統開放手術相比，在手術時間、失血量和淋巴結清掃數目上是有可比性的，只要是在有經驗的醫療中心，腔鏡手術還可以使患者疼痛更輕、恢復更快。但也有文獻報道，喉返神經麻痹的發生率要高於傳統開放手術。腔鏡手術也在不斷改進，如是否使用手輔助、手術體位的變化；經膈肌裂孔手術，使用縱隔鏡或腹腔鏡清掃縱隔淋巴結；高清腔鏡有助於更精確地清掃淋巴結等。腔鏡與開放手術的優劣尚無定論，期待隨機對照試驗的開展。
1.4淋巴結清掃
胸段食管癌通常伴有廣泛的淋巴結轉移，包括頸胸腹等區域。可以通過超聲、CT、MRI和PET評估腫瘤位置、大小、浸潤深度等之後，再決定淋巴結清掃範圍。根治性外科通常是要頸胸腹三野淋巴結清掃。經縱隔徑路可以被用來替代經頸行頸段食管旁的淋巴結清掃。
1.4.1胸上段食管癌（Ut）
上胸段食管癌通常伴有頸段和上縱隔淋巴結轉移。因而，淋巴結清掃應包括頸部。胸骨正中劈開或胸骨上端部分劈開可能更有助於清掃頸胸交界區的淋巴結。雖然Ut向下縱隔和腹腔淋巴結轉移率較低，但也建議三野清掃，其中腹腔區域要包括胃左動脈淋巴結。
1.4.2胸中段食管癌（Mt）
胸中段食管癌相對來說，淋巴結轉移更易累及頸胸（上中下縱隔）腹三個區域。由於除了頸段食管旁淋巴結，頸部其它區域淋巴結少有累及，故有建議可以經胸路徑清掃頸部淋巴結（頸段食管旁）即可。當術前評估，經胸徑路清掃頸部淋巴結可能不足夠時，加一個頸部徑路清掃雙側喉返神經旁淋巴結直到甲狀腺上極就是很重要的了。特別是101L淋巴結的清掃，鎖骨上淋巴結104組也是同樣。
1.4.3胸下段食管癌（Lt）
胸下段食管癌淋巴結轉移主要發生在縱隔和腹部，頸部轉移率相對較低。最佳的淋巴結清掃方法仍在討論中：有主張頸部淋巴結是經胸徑路，還有主張加一個經頸路徑。由於胸下段表淺癌的上縱隔淋巴結轉移率較低，有觀點認為這時候淋巴結清掃範圍可以縮小，頸部淋巴結可以不做清掃。
1.5重建方法
1.5.1重建路徑
胸前皮下、胸骨后、后縱隔是三個可用的路徑，它們各有優缺點。近來，有更多的高位胸內吻合，同時后縱隔路徑最常被使用。由於胸胃有第二原發癌時，手術將是很困難的，所以當患者可能長期生存時，管胃再發癌的風險應被考慮。
1.5.2重建用的器官
胃是最常用的代食管器官。當患者接受過胃切除手術或同時患胃癌時，可以採用結腸、回結腸或空腸移植。
1.5.3吻合
吻合可以分為頸部吻合和胸內吻合。吻合位置可以根據腫瘤位置、代食管的器官和重建路徑來確定。胸內吻合與高風險的胸內吻合口併發症有關。吻合技術包括手工吻合和器械吻合。胸內吻合通常採用環形吻合器。由於吻合口瘺和吻合口狹窄對患者術后恢復和生活質量影響，所以對每例患者選擇最適當的吻合方法非常重要。
2.其它外科治療方法
根治性食管癌手術一般被認為應包括食管切除、淋巴結清掃、重建等。但有很多原因會導致上述治療無法被執行或不必執行，如分期的不同、患者身體狀況的差異等。食管黏膜癌或腹段食管癌，當很難通過內鏡治療而且可能不需要淋巴結清掃時，經膈肌裂孔食管切除術也被認為是一種根治術式，有時由於肺功能不好等原因造成不適合開胸的患者，可以採用這種術式，不過這時它被認為是姑息手術。頸段食管癌、高齡患者或嚴重的胸膜粘連時也常常會採用這種術式。它的具體操作是經頸部和腹部切口遊離切除胸段食管，它雖然可以切除較低位置的下縱隔淋巴結，但向上中縱隔等部位淋巴結清掃無法完成。隨著內鏡治療的發展和多學科綜合治療的進步，經膈肌裂孔術式的指征越來越嚴了。旁路手術指將胃底與食管癌腫近端食管行側-側吻合術，也是一種姑息術式，主要用於吞咽困難無法經口進食的患者。「旁路」的路徑是經胸前或胸骨后。由於多數是晚期患者，患者營養狀況差，術后吻合口瘺等併發症較高，必須引起重視。近年來，旁路手術也被用於根治性放化療後行挽救性手術且原發灶無法切除的患者。另外，隨著食管支架的廣泛應用，旁路手術的指征也應更嚴格。
3.挽救性手術
3.1概述
什麼是食管癌挽救性手術，目前還有爭議。狹義地講，挽救性手術就是針對根治性放化療后的殘餘癌或複發癌進行治癒性切除。雖然在食管癌中它的指征和角色沒有完全確立，但普遍認為它比常規手術有更大風險。而且我們知道，它最終經常是個非治癒性手術，所以預后較差。對應的是，治癒性切除的預后相對較好。目前，針對殘餘癌和複發癌的治療措施中，除了挽救性手術（包括內鏡切除），沒有其它的被認為是治癒性的。挽救性手術實施前，一定要將風險和可能的效果充分告知患者，因而謹慎考慮是很必要的。
3.2定義
日本第10版食管癌分類將挽救性手術定義為針對根治性放化療后的殘餘癌或複發癌進行切除。它包括食管切除、淋巴結清掃、內鏡切除等。另外，內鏡治療之後的殘餘癌或複發癌的手術，也可以被看作挽救性手術，這部分內容不在本指南討論之列。在歐洲和北美，食管癌根治性放化療的放射劑量是50.4Gy（基於INT0123研究）。然而，在日本很多中心，採用了60 Gy或更高的劑量。日本食管協會定義50Gy后的手術都屬於挽救性手術。雖然挽救性手術的目標是治癒性切除，但它的結局經常是非治癒性切除，這是由挽救性治療的特性所造成的。因此，在定義中沒有涉及R0還是非R0切除。
3.3指征
挽救性手術指征是由腫瘤因素和患者特點決定的。腫瘤因素包括根治性切除的可能性和長期預后，患者因素包括患者身體狀況對手術的耐受力，重要器官的功能等。挽救性手術的術后併發症發生率顯著高於單純手術或接受過術前化放療（放療劑量小於50Gy)的患者。報道的併發症發生率，呼吸系統併發症如肺炎發生率為9%～62%，吻合口瘺發生率14%～39%。還要特別留意的是，挽救性手術後由於組織缺血引起的併發症，如氣管壞死、穿孔和胃壁壞死等發生率也顯著高於常規手術。據報道，挽救性手術的住院期間死亡率達7%～22%，顯示出該手術的高風險。在準備行挽救性手術前，高併發症發生率和高住院死亡率需要被充分考慮。至於術後生存率，文獻報道術后5年生存率25%～35%。只有得到治癒性切除的患者，才有可能長期生存。實踐中，非治癒性切除率可能達到所有患者的12%～50%。由於非治癒性切除的預后很差，所以術前一定要充分評估。
4.手術患者的預后
在美國，經膈肌裂孔食管癌手術是一個標準術式。因為西方與日本的食管癌患者在病理類型、發病部位等方面差異很大。文獻報道，接受手術的食管癌患者，在美國的5年生存率為25%或更低，而在日本的5年生存率為44.1%。NCCN指南定義的手術指征也與日本指南不同。
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