306醫院國內率先開展機器人手術治療高血壓腦出血

王偉，王濤，李連峰，趙全軍，解放軍306醫院，神經外科

品牌質量管理辦公室編輯

高血壓腦出血是由於腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，嚴重危害人類健康。

高血壓腦出血常見於60歲以上老年人，近年來發病年齡有年輕化趨勢，尤其是長期患有高血壓的人群。因長期高血壓導致動脈硬化，血管脆性增加，在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。

高血壓腦出血常見部位主要有以下5個：基底節區（內囊）、腦葉、橋腦（腦幹）、小腦、腦室。高血壓腦出血患者一般突然起病，頭痛、噁心、嘔吐，並常出現昏睡、昏迷並伴有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等癥狀。腦幹出血危險度最高，由於其對呼吸中樞的影響，常常早期出現呼吸困難，呼吸不規則，有些病人可很快死亡。

高血壓腦出血在不危及生命的情況下多採取非手術治療。非手術治療包括絕對卧床、禁食水、控制血壓，予以止血、脫水降顱壓、抑酸保護胃黏膜、神經營養、靜脈營養支持，嘔吐患者應予以止吐，保持水電解質穩定，並注意保持呼吸道通暢。昏迷病人應加強肺部護理，預防肺炎併發症。密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，及時對症處理。一旦患者出現意識障礙加重，瞳孔改變，生命體征不穩定危及生命時應立即予以頭顱CT檢查，明確患者顱內出血情況，及時行手術治療。Cushing 於1903 年最早採用手術治療高血壓腦出血，由於效果極差，一度冷卻下來。在過去相當長一段時期內，對腦出血多主張進行內科治療，較少採取手術治療。

近年來，由於 CT 檢查的應用，對腦出血手術病例進行合理選擇，術中應用顯微技術清除血腫，從而使手術更加精細準確，將損傷減少至最低程度。並採取了早期手術，即發病後24 至48 小時內手術。甚至提出超早期手術，在腦出血后7 小時內進行手術治療。由於儘早清除血腫，降低顱內壓，不僅能達到救命目的，而且有利於促進腦功能恢復，減輕殘廢，有人總結近5 年文獻報告的929 例高血壓腦出血手術治療結果，手術死亡率為2%~28%，功能恢復率達63%~89%。

近來在腦出血的治療中又採用了一些新的治療方法。如施行血腫腔穿刺引流，並向血腫腔內注入尿激酶以促進血凝塊液化，然後予以抽吸。此種方法簡便易行且療效肯定，應用較為廣泛。但該種手術對正常腦組織破壞性較大，且僅適用於腦葉靠近腦表處的出血，而對於深部（如常出現腦出血的基底節區）便極不適用。且由於僅穿刺針頭1處起到引流出血的作用，一般需要4~6天可將血腫引流徹底。穿刺引流裝置的長期留置及反覆向血腫腔內注射促進溶血的尿激酶均增加了感染的幾率。而手術治療的目的在於消除血腫、降低顱內壓，解除腦疝的發生和發展，改善腦循環，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，促進神經功能及早恢復。因此血腫越早引流乾淨，便越有利於患者的神經功能恢復。腦內血腫微創穿刺顯然已不能充分滿足患者的康復要求。

解放軍第306醫院採用國產機器人，為腦出血患者實施立體定向腦內血腫穿刺置管引流術。患者僅需要在頭部粘貼4個標誌點，行術前頭顱CT定位檢查，手術醫師設計好手術置管路徑后，便可在機器人的精確引導下向腦內血腫腔內置入引流管行血腫引流。

近期我們收治一名70歲高齡的高血壓腦出血患者，該患者為左側基底節區腦出血，有16年高血壓病史，6年前便曾因高血壓腦出血在我院行保守治療（非手術治療）。本次入院，患者血壓170/100mmHg，呈淺昏迷狀態，呼之不應，刺激時有定位反應，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，左側瞳孔對光反射遲鈍，右側正常。右側肢體偏癱，左側刺激下有不自主活動。頭顱CT提示左側基底節區出血，出血量約20ml。治療觀察過程中，患者意識障礙加重，遂急診行機器人立體定向血腫腔置管引流術。手術過程順利，術中置入引流管后抽吸出混有黑色血凝塊的暗紅色液體8ml，患者意識逐漸恢復。

機器人立體定向血腫腔置管引流術的優勢：(1)無痛。患者頭部黏貼標誌點，相比傳統立體定向手術，為患者省去安裝立體定向頭架的痛苦；(2)避免手術路徑出血及功能損傷。在影像指導下設計最優手術路徑，避開重大血管及腦功能區，避免置管過程中損傷血管導致出血及功能破壞；(3)血腫引流快且徹底。沿血腫腔最大直徑方向置入引流管，且引流管具有多個側孔，保證血腫的充分引流，多數患者在置入引流管后2~3天便將血腫徹底引流乾淨。

解放軍第306醫院神經外科立體定向腦功能疾病診治中心引進國產機器人，為腦出血患者實施立體定向機器人引導下置管引流術，及時為患者解除出血壓迫，緩解腦出血癥狀，有效地避免腦疝、腦組織進一步破壞等情況的發生，為患者意識及神經功能的恢復贏得了寶貴的時間，避免遺留神經功能後遺症。為高血壓腦出血患者帶來了新的希望。解放軍第306醫院神經外科立體定向腦功能疾病診治中心在趙全軍主任醫師的帶領下，利用國產機器人在顱腦深部電極置入術，癲癇致癇灶切除術，致癇灶毀損術，腦深部刺激器植入術，顱內腫瘤切除術等手術的定位導航方面精益求精，力求在有效的資源條件下為患者帶來最大益處！