張靜：心臟性猝死高危人群的識別

心臟性猝死（sudden cardiacdeath,SCD）一直是世界範圍的重大公共健康問題，是心血管領域面臨的最嚴峻挑戰。SCD通常是指由各種心臟原因所引起的，急性癥狀出現后1小時內發生的，以意識突然喪失為特徵的自然死亡。了解SCD的常見病因和預測指標，有助於早期識別SCD的高危人群，制定必要的SCD的早期預防策略，減少SCD的死亡率。

1. SCD的常見病因

SCD多見於器質性心血管疾病患者，如冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等，也見於遺傳性心律失常患者。隨著ICD的廣泛應用，室速、室顫所致SCD較前有所下降，而無脈性電活動及心臟停搏較前增加。

1.1 冠狀動脈性心臟病

冠心病是導致SCD最主要和最常見的原因，約佔SCD發生率的50％；在年齡≥50歲的患者中，冠心病佔SCD發生率可高達80％。《中國心血管病報告2015》顯示，冠心病是致殘和致死率最高的心血管疾病，近年來我國急性心肌梗死的死亡率急劇增加。急性冠脈綜合征（ACS）容易誘發室性心律失常，甚至交感電風暴，導致血流動力學不穩定，從而引起SCD。急性心肌梗死、EF下降＜0.4、既往有室速發作史、心臟驟停事件、心肌纖維化等為SCD高危患者。對於青少年而言，冠狀動脈解剖異常、冠狀動脈夾層及心肌橋是冠狀動脈心臟病SCD的常見原因。

1.2 心肌疾病

1.2.1 肥厚型心肌病（HCM）

肥厚型心肌病是一種有多種臨床和基因表現的複雜性疾病，高達 60％ 的青少年與成人 HCM患者的病因是心臟肌球蛋白基因突變引起的常染色體顯性遺傳。HCM患者中有不能解釋的暈厥史、SCD家族史、左室厚度≥30mm、運動相關低血壓等SCD風險明顯升高。2014年ESC肥厚型心肌病診斷與管理指南建議使用 HCMRisk-SCD風險預測模型初次評估來預測未來5年內SCD的風險。對於5年內SCD的概率風險≥6％ 並且預期壽命>1年者，ICD植入為Ⅱa類推薦；若5年內猝死的概率風險<4％ ，ICD 植入為Ⅱb或Ⅲ 類推薦。

1.2.2 擴張型心肌病 (DCM)

DCM常伴有各種類型的心律失常：1）傳導系統疾病（房室阻滯、包括左右束支阻滯在內的室內阻滯），導致心室肌電機械偶聯異常，從而加重患者心力衰竭的程度；2）室性心律失常：在DCM發病過程中會發生多種類型的室性心律失常甚至SCD。

1.2.3 致心律失常性右心室發育不良（ARVC）

ARVC是常染色體顯性遺傳的原發性心肌病，臨床表現為突發猝死、室性心律失常( VTA)和心力衰竭。最初受累的是右心室，隨著疾病的進展左心室也逐漸受累。ARVC病理組織學特徵為:心肌細胞萎縮、被纖維脂肪組織取代、炎細胞侵潤。在疾病不同階段，ARVC常表現出多種形態VT。ARVC患者中發病年齡早、有暈厥史、室速反覆發作、既往心臟驟停病史等患者SCD高危。ARVC致SCD的原理為發育不良的細胞粘連導致緊張時心肌脫落，從而發生細胞死亡和慢性纖維脂肪性替代。

1.3 遺傳性心律失常

遺傳性心律失常患者的首發癥狀或事件常為暈厥、致命性室性心律失常或SCD。患者的心臟結構大多正常，伴有相關基因的突變。遺傳性心律失常是40歲以下青壯年或兒童猝死的常見病因，發生率逐年上升，約佔SCD的10％。

1.3.1 Bruagda綜合征（Brugada syndrome，BS）

BS征是一種比較常見的導致青壯年SCD的遺傳性心律失常。BS是一類有遺傳傾向的以惡性心律失常為主要表現的綜合征，由於編碼心臟Na離子通道的基因（SCN5A）突變而發病。目前用於評估 BS 危險因素的指標包括臨床癥狀、性別、心電檢查和家族史等。心電圖呈 BS表現且曾出現過心臟驟停、持續性室性心動過速及不能用其他原因解釋的暈厥等癥狀，是SCD的極高危因素。男性及心電檢查能誘發出持續性室性心律失常也是SCD的高危因素。

1.3.2 長QT間期綜合征（LQTS）

LQTS發病率較高，未經有效治療的LQTS死亡率較高。Rotterdam 研究指出QTc可獨立預測SCD。LQTS猝死高危患者的臨床特徵：1）暈厥或心臟驟停的首發年齡<1歲者為極高危，<7歲的者應β受體阻滯劑的反應不佳；2）心電圖QTｃ>500ms者高危，QTｃ>600ms者極高危；3）遺傳學檢查：有兩個或更多的致病基因突變；4）各種藥物治療后仍有心臟事件者。

1.3.3 兒茶酚按敏感性多形性室速（CPVT）

家族性CPVT定位於染色體Iq42-q43(常染色體顯性遺傳)和染色體Iq31-21(常染色體隱性遺傳)，30％有RyR2受體基因突變。儘管CPVT發病率較低，但猝死率高（30％）。CPVT以兒童多見，因發病年齡輕（常＜20歲），暈厥時又常伴抽搐及大小便失禁，易誤診為癲癇。運動試驗誘發出複雜性室性心律者SCD風險高。

1.3.4 早復極綜合征

心電圖表現為QRS波群末J點處有ST段抬高。早期認為早復極綜合征是一種無臨床意義的正常變異，但近年來研究發現與無早復極波者相比，早復極綜合征室顫的風險增加3-10倍。

2. SCD的預測指標

早期識別SCD的高危人群，對處於SCD高危狀態的人群採取及時有效預防措施是減少SCD發生的關鍵，近年來，隨著無創性檢查技術領域不斷發展，這些指標在臨床上對預測SCD 起重要作用。

2.1 左室射血分數（EF 值）對 SCD 預測價值

嚴重左室功能障礙是SCD 的最強預測因子。Mcdonagh 等報道EF <0.4者，4年病死率為9.8％，EF>0.4者，4 年病死率為3.4％。超聲心動圖能夠準確定量地測定EF值，對判斷心功能狀態、指導臨床治療、觀察藥物與病情預後有重要的臨床意義。雖然 EF預測價值很高，但其特異性較低。

2.2 心臟磁共振

心臟磁共振是目前最有前途的檢測病理心肌組織及瘢痕的非侵入方法，可顯示缺血性心肌病患者的心肌瘢痕及瘢痕邊緣區，有助於 SCD的危險分層及預測。相關研究表明，增強心臟磁共振對缺血性心肌病患者SCD 的預測具有一定幫助，可作為眾多預測指標的補充。

2.3 無創心電學技術

2.3.1 心率變異性( heart rate variability， HRV)

研究表明，HRV減小程度與惡性心律失常及 SCD發生率有明顯正相關性。HRV明顯減小的患者，發生惡性心律失常的風險明顯增高，隨訪1年SCD的發生率也較高，預后差。

2.3.2 T 波電交替( T wave alternans， TWA)

TWA與惡性心律失常所致SCD間存在密切聯繫，是惡性心律失常與SCD 的獨立的、具有統計學意義的預測指標。REFINE等研究認為TWA 是心肌梗死患者發生 SCD 強有力的獨立預測指標。

2.3.3 竇性心率震蕩（HRT）

HRT可充分反映心臟自主神經功能，篩選出具有高死亡風險的高危心臟疾患患者。HRT是心肌梗死及慢性心力衰竭SCD的良好預測指標。HRT現象檢測的兩個主要參數是震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。HRT可作為心肌梗死後SCD的獨立預測因子。心肌梗死後患者的多中心程序性研究（MPIP)和歐洲心肌梗死後胺碘酮治療的研究(EMIAT)發現TO和TS兩項指標對急性心肌梗死SCD高危患者的檢出有重要價值。此外，慢性心力衰竭患者出現致死性室性心動過速而發生SCD的風險較高，HRT能夠預測慢性心力衰竭患者SCD的風險。

2.3.4 心率減速力 (deceleration capacity ofrate，DC)

DC是一種檢測迷走神經功能障礙的新技術，較低的心率減速力測定值是心梗患者猝死及全因死亡風險較高的預測指標。心率減速力較高的心肌梗死患者（＞4.5ms）其全因死亡及心臟性死亡、猝死的危險性低；心率減速力較低時（＜2.5ms），無論左心室射血分數如何，其危險程度均高，預警死亡靈敏度80％。「連續心率減速力」檢測技術使得對SCD高危患者的早期預警更為直接有效。

總結：綜上所述，要識別SCD的高危人群，必須了解SCD的常見病因及預測指標。針對SCD的常見病因及預測指標，有助於早期採取及時、適宜的干預性治療措施減少SCD 的發生，對SCD 的防治具有重要的臨床意義。