精索靜脈曲張：精索靜脈曲張術后複發原因及探討

精索靜脈曲張是指精索蔓狀靜脈叢因各種原因引起迴流不暢或因靜脈瓣損傷引起血液倒流而形成局部靜脈擴張、迂曲、伸長的病理現象。本病在男性青春期前即有發生，青春期后，隨著年齡的增長，發病率逐漸增多，在20～30歲之間達到高峰。因精索靜脈曲張常引起睾丸縮小、變軟和組織學改變，造成精子密度低下、活力降低、畸形率升高，從而在部分病人中引起不育。

近年研究表明應積極治療各種類型的精索靜脈曲張，尤其是伴有不育或精液異常者，無論癥狀輕重均應儘快手術治療，只有早期手術治療，才可以把精索靜脈曲張對生育力的影響減少到最小[1]。目前採取的手術方式主要有精索內靜脈高位結紮術、精索內靜脈轉流術、經皮精索內靜脈栓塞、腹腔鏡下精索靜脈結紮等。其中精索內靜脈高位結紮術作為治療精索靜脈曲張的經典術式，因其術式簡便、便於推廣，目前臨床應用最為廣泛。

精索靜脈曲張手術的目的是提高治癒率、降低複發率和減少併發症，但有報道其術后複發率可高達25% [2]，分析原因如下：①術中漏扎精索血管。精索內靜脈在腹股溝內環以上常匯合為1～3支，也可出現4～5支甚至更多，部分靜脈可因曲張不明顯特別是術中受到刺激后痙攣變細而容易被遺漏，這一點在精索靜脈高位結紮術中較常見；②腹股溝高位結紮術位置過低。研究證實，睾丸靜脈的位置越低，支數越多[3l，在第5腰椎高度以下睾丸靜脈屬支為1～5支，平該高度處出現2支以上睾丸靜脈的機率可達72%[4]，術中漏扎機率較高；③由於精索靜脈與盆腔血管有廣泛的交通支，嚴重的精索靜脈曲張可同時合併輸精管靜脈曲張，精索靜脈結紮后輸精管靜脈瘀阻未解除，造成術后仍有瘀血自輸精管靜脈反流損傷睾丸；④單純行一側精索靜脈高位結紮，對側未予同時結紮。

根據筆者的經驗，術后複發者均需再次手術，具體有以下幾種方式：對漏扎精索血管及結紮位置過低者均可再次行精索靜脈高位結紮，只是切口應高於前一次手術切口。對合併輸精管靜脈曲張者，最好的方法是行精索靜脈高位結紮並腹壁下靜脈或大隱靜脈轉流術，往往可取得較好療效。對一側精索靜脈靜脈曲張明顯者，術前應行超聲檢查，了解雙側精索靜脈曲張情況，對側曲張較輕者可一併結紮，即使對側不曲張者也主張進行預防性結紮。

有報道認為採用顯微外科及腹腔鏡手術技術可降低精索靜脈曲張手術的複發，與開放手術比較，腹腔鏡技術更具有如下優勢:①視野清晰，易分辨精索動、靜脈，避免誤扎而引起睾丸萎縮；②精索動、靜脈被放大，結紮方便，不易遺漏；③結紮位置高，不會損傷輸精管及動、靜脈；④可以避免經腹股溝途徑或腹膜后途經引起的血管損傷；⑤對雙側精索靜脈曲張可同時手術，不需另外切口[5]。亦有研究表明，對開放性手術術后複發者或有腹股溝區手術史的患者，由於局部粘連，再次進行開放性手術比較困難，效果不好，而且在開放性術后複發者中，雙側精索靜脈曲張患者所佔比例較大，經腹腔鏡行精索內靜脈高位結紮可不經原切口粘連部位，可在粘連處以上高位結紮精索內靜脈，手術創傷小、效果好、複發率低。有條件的醫院應將顯微外科及腹腔鏡手術技術列為首選，對雙側精索靜脈曲張、開放性手術后複發和有腹股溝區手術史者尤為適用。

另外，精索靜脈曲張術后護理亦非常重要。無論採取哪種手術方式，術后均應避免過早下床活動；術后一個月內禁止房事，應多卧床休息；術后避免久站負重；避免長期、劇烈咳嗽及重體力勞動；每日做提肛運動100次左右，以促進精索靜脈內瘀血迴流；建議常飲用茶葉水（富含維生素及抗氧化劑），多食用新鮮蔬菜、水果（富含維生素）以改善精索靜脈曲張對精液質量造成的影響。

註：本文系由安徽中醫藥大學第一附屬醫院男科蔣平醫生原創，未經授權不得轉載。