話說麻黃升麻湯

麻黃升麻湯出自傷寒論厥陰篇，厥陰是以足經司令，這一條討論的也是足厥陰肝的病變。

肝為剛臟，是將軍之官，所以邪氣犯及本臟時常常會發動本髒的真陰真陽與病邪進行殊死搏鬥，常常會導致陽復太過或陰復太過的現象，起初為陽邪時，肝發動真陰與之相爭，常陰復太過而形成寒厥，起初為陰邪，肝發動真陽與之相爭，常陽復太過而形成發熱惡熱的現象，也就是傷寒論厥陰篇常說的厥×日，熱×日。

麻黃升麻湯原文「傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。」這裡面「傷寒」的病史應該以厥陰表證為主，厥陰表證在金匱的中風歷節病中也提到過，「弱即主筋」、「弱即為肝」即是說歷節病有歸屬於厥陰表證的。厥陰肝的生理為多血少氣，所以陰血不足的人受病常常往厥陰病轉化，所以即便是討論傷於寒邪為主的傷寒論，到厥陰篇也有諸如當歸四逆這樣血虛寒厥的例子，烏梅丸中也用當歸養血，更不用說溫病一到下焦，動風的病人絕大多都有陰血虛的基礎，這和弱者易動有相關性。

本條所談的病例也有陰血虛的基礎，故而一開始就發為厥陰表證，厥陰表證也可有發熱、惡寒、無汗，是以治療厥陰兼少陰表證的桂枝芍藥知母湯也有麻黃、防風這樣開衛分的藥物，經大下后傷及肝脾腎的陽氣，故下部脈不至、泄利不止，人體護表的衛氣已然下陷，故寸脈已顯沉，在陰血虛的基礎上寒邪犯及營血，則造成血虛寒厥的病變，表現為手足厥逆，此時已傷及肝陽，將軍之官發動本臟之陽奮起抵抗，被郁遏而化為火邪循肝經（循喉嚨之後上入頏顙）上沖，因咽喉為多經交匯，又諸陽會於巔頂，所以有火邪上沖常壅遏於咽喉，況肝主藏血，肝火煎灼血液為膿，故有喉咽不利、唾膿血的癥狀，此時厥陰表證未罷，仍有發熱、惡寒、無汗，故仍需用麻黃開衛表，有血虛寒厥的基礎，故用桂枝、當歸取當歸四逆湯的意思進行治療，有陰血虛的基礎，故用葳蕤、芍藥、天冬養陰血，傷肝脾腎的陽氣而出現泄利不止，用苓桂術甘加乾薑進行治療，需要注意的是這裡的下利應該是水瀉而並非下利清谷，否則就應該歸屬少陰，得用四逆輩來急救其陽了。有肝陽發動的生成的火邪上沖，所以用知母、黃芩、石膏瀉去火邪，雖然瀉火應以苦寒葯更勝，但顧及氣陰已傷，投鼠忌器，所以選用知母的甘苦寒、石膏的甘寒來助黃芩瀉火。方中有升麻一味的出現，是為肝陽發動生成的熱邪已入營血，血腐為膿，是已經形成熱毒，故用升麻將入營血的熱毒透散出來，厥陰病其他條文中也有較多「便血」、「清（圊膿血」的癥狀描述，也是因為肝藏血，肝陽發動生成的熱邪容易入血，況引起厥陰病的基礎有陰血虛的成分，是因弱者易動。病至此時，是厥陰表證被下后形成的厥陰表裡相兼，已經有肝臟中真陰真陽發動轉為的病邪，然病邪並不是大部分來源於肝風陰陽動蕩的機理，導機為因的成分並不大，病因仍有相當一部分形成於表，故仍可在用上補藥的基礎上由表解，而不需用烏梅、白頭翁等強行熄風，當然，葳蕤、芍藥、天冬、白朮、乾薑的藥性也偏沉靜，有一定防止陰陽動蕩過度的作用。

仲景在條文中說此病難治，是因診斷治療上頗為複雜，要對很多的東西進行精細的鑒別，比如泄利不止是否為亡陽，是否需要用四逆輩急救，需從脈象是否微、無脈或浮大而空，並從大便是否完全未消化來鑒別。發熱惡寒無汗是否可用從表解，也需驗之於脈。咽喉不利、唾膿血也要從咽喉是否紅腫等證據來進行虛實之辨。即便知道可從表解，厥陰病的治療也需對各種病邪的類型、所在層次，虛損的生理物質屬於哪種，損在那個臟腑經絡，以及陰邪陽邪的比例，虛實的比例，諸多矛盾的問題進行細緻準確的分析，看病的過程對醫生所有的知識庫及腦力體力都是大的挑戰。至少有好幾次複診都需要大費周折，踩著鋼絲為患者處方，護理也需非常到位，複診時攻為主的方葯陣容也可能要立刻轉補，所以也不得不感慨，先賢為了病人的健康花費了多少苦心。