氣管插管護理！
證據來源Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心「證據總結」資料庫（2015）
臨床問題
有關氣管插管護理的最佳證據是什麼？
證據描述
氣管插管（endotracheal tube，ET）為需要機械通氣的危重患者提供人工氣道。氣管導管經口插入，遠端到達隆突以上。導管遠端有一個高容量、低壓力的氣囊1,2,3。
• 通氣患者的基本護理應包括吸痰、鎮靜管理、營養支持、口腔護理、氣道濕化、眼部護理、日常交流、心理社會支持等1。(Level 5)
氣管插管的固定：
• 氣管插管必須妥善固定，以保證最佳的通氣功能，避免移位或意外拔管2。（Level 1）
•導管移動是引起氣道損傷的主要因素，並可引起併發症，如氣管痙攣、呼吸窘迫、心肌梗死，以及面部皮膚和黏膜損傷2。（Level 1）
• 一項系統評價比較了不同類型的導管固定的干預措施（斜紋布、棉膠帶、膠帶、紗布或導管固定器），結果發現所有方法的效果都差不多2。（Level 1）
• 一項研究表明使用糠酸莫米松噴劑能夠減少氣管插管術后咽喉痛4。（Level 1）
• 與洗必泰凝膠相比，曲安奈德軟膏能夠有效降低術后咽喉痛的發生率，並緩解咽喉痛的嚴重程度5。（Level 1）
• 對於兒童和青少年患者，藉助攜帶型超聲檢查可以看到空虛的食管，並通過排除法確認氣管插管的位置6。（Level 3）
氣囊壓力的管理：
•氣囊充氣的目的是實現氣囊和氣管之間的密封，氣囊壓力需足以防止漏氣，但壓力不能過高以免引起氣管損傷3。（Level 3）
•共識認為可接受的氣囊壓力為25cmH2O至40cmH2O3。（Level 3）
•氣囊內壓高於34cmH2O時會導致氣管血流灌注減少，而氣囊內壓在50cmH2O左右時會發生氣管血流的完全中斷3。（Level 3）
•正壓通氣所需的最小氣囊內壓為27cmH2O3。（Level 3）
•影響氣管壁壓力的因素包括氣體的體積、氣管直徑、胸腔壓力，以及能夠擴散到氣囊中並增加氣囊壓力的麻醉劑，如笑氣3。（Level 3）
•一項前瞻性研究比較了估計法和直接測壓法這兩種測量導管氣囊壓力的方法，認為直接測壓法能夠預防過度通氣和通氣不足3。（Level 3）
• 氣囊壓力過高超過毛細血管血壓時，會引起氣管黏膜的局部缺血、狹窄、炎症、潰瘍和肉芽3,7。（Level 3）
• 氣囊壓力過低會有漏氣的風險3,7。（Level 3）
• 許多方法可以用於管理氣囊壓力，包括氣囊壓力監測（cuff pressure monitoring，CPM）、最小漏氣技術（minimal leak technique，MLT）和最小閉合容量技術（minimal occlusive volume，MOV）7。（Level 3）
• 在一項重複測量交叉設計研究中，對經口插管的機械通氣患者進行持續壓力監測，並將氣囊壓力調節至最小值22cmH2O。研究結果表明該干預措施能夠有效維持氣囊壓力在最佳範圍內8。（Level 1）
• 與PVC材質的氣管導管相比，使用PU材質的氣管導管能夠減少呼吸機相關性肺炎9。（Level 1）
• 一項研究表明使用無菌導尿管清理氣管導管內壁能夠減少細菌定植，預防菌膜的形成，從而減少呼吸機相關性肺炎的發生10。（Level 1）
• 使用壓力計能夠降低航空醫療轉運時氣囊壓力過高的發生率11。（Level 3）
• 與最小閉合容量技術相比，容量-時間曲線技術能夠降低氣囊壓力，並減少氣囊的空氣注入量12。（Level 3）
• 壓力容量環閉合技術可以用於檢查氣管導管的氣囊功能。與人工充氣或預設氣囊壓力相比，這種技術能夠有效降低氣囊壓力和減少氣囊的空氣注入量13。（Level 1）
• 在確定/估計導管氣囊的最佳容量時，使用氣管導管直徑和患者身高的方法要優於觸診14。（Level 1）
吸痰：
•氣管內吸痰僅在有分泌物存在時進行，而不是常規進行，故應進行吸痰前呼吸道評估15。（Level 5）
•如果患者在吸痰時出現氧飽和度顯著下降，則應考慮給予操作前吸氧5。（Level 5）
•建議吸痰時不要將患者與呼吸機斷開15。（Level 3）
•基於嬰幼兒研究的相關證據，建議對嬰幼兒應進行淺吸痰，而不是深吸痰15。（Level 5）
•建議在氣管內吸痰前不應常規使用生理鹽水滴注15。（Level 5）
•建議對高濃度吸氧、呼吸末正壓通氣、肺萎陷風險的成人患者和新生兒使用密閉式吸痰15。（Level 5）但關於新生兒和嬰兒氣管內深吸痰與淺吸痰的利弊，尚無來自隨機對照試驗的相關證據16。（Level 1）
•建議為新生兒進行氣管內吸痰時，不要斷開患者與呼吸機的連接15。（Level 5）
•當急性肺損傷患者發生吸痰誘發的肺萎陷時，避免斷開患者與呼吸機的連接，並採取相應的肺復張策略15。（Level 5）
•兒童和成人患者使用小於氣管內導管內徑50%的吸引管，而嬰兒患者應使用小於氣管內導管內徑70%的吸引管15。（Level 5）
•建議每次吸痰的持續時間控制在15秒以內15。（Level 5）
•關於新生兒和嬰兒氣管內深吸痰與淺吸痰的利弊，尚沒有來自隨機對照試驗的相關證據16。（Level 1）
•黏液刮除器（Mucus Shaver）（一種用於清除氣管導管內面的黏液和分泌物的同心充氣式導管）是一款臨床上用於氣管導管清潔的安全、方便、有效的裝置。黏液刮除器有助於預防氣管導管內潛在的有害微生物的定植17。（Level 1）
• 吸痰時採用四手操作能夠減少嬰兒的壓力和防禦行為18。（Level 1）
• 一項隨機交叉研究比較了採用密閉式吸痰和開放式吸痰時新生兒的呼吸頻率、動脈血氧飽和度、心率和疼痛，結果表明兩種方式在上述結局指標上沒有顯著差異19。（Level 1）
證據總結
本證據總結基於系統檢索循證衛生保健資料庫。證據來源於：
•一份實踐標準1。
•兩篇系統評價2,16。
•兩項前瞻性研究3,7。
•一項隨機對照研究，納入了42例接受全身麻醉的普通外科手術患者。該研究將患者隨機分為兩組，在手術后1小時、6小時和24小時分別評估所有患者咽喉痛的發生率和嚴重程度4。
•一項隨機對照研究，將患者分為洗必泰組和曲安奈德組。術后24小時內，記錄咽喉痛的發生率和嚴重程度，以及咳嗽、嘶啞、吞咽困難、噁心和咽喉乾燥5。
•一項前瞻性性研究，研究對象是年齡≤21歲的患者6。
•一項重複測量交叉設計的隨機對照研究，納入了32例經口氣管插管的機械通氣患者8。
•一項納入了96例患者的隨機對照研究9。
•一項納入了45例兒童患者的隨機對照研究10。
•一項納入35例通氣患者的回顧性審查11。
•一項納入267例患者的前瞻性研究12。
•一項納入140例患者的隨機對照研究13。
•一項納入240例患者的前瞻性隊列研究14。
•一份臨床實踐指南15。
•一項隨機對照研究，納入了24例預期通氣時間超過72小時的患者17。
•一項納入了10例氣管插管嬰兒的隨機交叉設計研究18。
•一項納入了13例新生兒的隨機交叉設計研究19。
實踐推薦
• 理解機械通氣的原則，並具備良好的不良反應知識是非常重要的。（Grade B）
• 始終確保氣管插管的安全性，並妥善固定。（Grade B）
• 維持合適的氣囊壓力，防止漏氣和損傷。（Grade B）
• 可接受的最高氣囊壓力範圍是25cmH2O至40cmH2O。（Grade A）
• 直接測量導管氣囊壓力能夠預防過度充氣和充氣不足。（Grade B）
• 氣管內吸痰僅在有分泌物存在時進行，而不是常規進行。（Grade B）
• 氣管內吸痰的持續時間不能超過15秒。（Grade B）
本證據來自於國外循證資源，在應用該證據時，應考慮具體的臨床情境、專業判斷和患者意願，做出本土化決策。
參考文獻
1. Newmarch C. Caring for the mechanically ventilated patient: part one. Nurs Standard. 2006; 20(17):55-64. (Level 5)
2. Garner A, Hughes D, Cook R, Hensen R, Osborne S, Gardner G. Best Practice in stabilisation of oral endotracheal tubes: a systematic review. Aus Crit Care, 2005; 18(4):159-165. (Level 1)
3. Stewart SL, Secrest JA, Norwood BR, Zachary R. A comparison of endotracheal tube cuff pressures using estimation techniques and direct intracuff measurement. AANA J. 2003; 71(6): 443-447. (Level 3)
4. Narasethakamol A, Techanivate A, Saothongthong J, Yurakate N, Cousnit P. Application of Mometasone Spray to Reduce Sore Throat after Tracheal Intubation. J Med Assoc Thai. 2011;94(8). (Level 1)
5. Park SY, Kim SH, Lee SJ, Chae WS, Jin HC, Lee JS, et al. Application of triamcinolone acetonide paste to the endotracheal tube reduces postoperative sore throat: a randomized controlled trial. Can J Anaesth. 2011;58(5):436-42. (Level 1)
6. Tsung JW, Fenster D, Kessler DO, et al. Dynamic anatomic relationship of the esophagus and trachea on sonography: implications for endotracheal tube confirmation in children. J Ultrasound Med. 2012;31(9):1365-70. (Level 3)
7. Rose L, Redl L. Survey of cuff management practices in intensive care units in Australia and New Zealand. AJCC, 2008; 17(5): 428-435. (Level 3)
8. Sole ML, Su X, Talbert S, Penoyer DA, Kalita S, Jimenez E, et al. Evaluation of an intervention to maintain endotracheal tube cuff pressure within therapeutic range. Am J Crit Care. 2011;20(2):109-18. (Level 1)
9. Mahmoodpoor A, Peyrovi-Far A, Hamishekhar H, Bakhtyiari Z, Mirinezhad MM, Hamidi M, et al. Comparison of prophylactic effects of polyurethane cylindrical or tapered cuff and polyvinyl cuff endotracheal tubes on ventilator-associated pneumonia. Acta Med Iran. 2013;51(7):461-6. (Level 1)
10. Liu W, Zuo Z, Ma R, et al. Effect of mechanical cleaning of endotracheal tubes with sterile urethral catheters to reduce biofilm formation in ventilator patients. Pediatr Crit Care Med. 2013 Jul 26. [Epub ahead of print]. (Level 1)
11. Brendt P, Schnekenburger M, Paxton K, et al. Endotracheal tube cuff pressure before, during, and after fixed-wing air medical retrieval. Prehosp Emerg Care. 2012;17(2):177-80. (Level 3)
12. Bolzan DW, Gomes WJ, Faresin SM, et al. Volume-time curve: an alternatice for endotracheal tube cuff management. Respir Care. 2012;57(12):2039-44. (Level 3)
13. Kaki AM and Almarakbi WA. Use of pressure volume loop closure to check for endotracheal tube cuff function. Randomized clinical trial. Saudi Med J. 2012; 33(11):1185-9. (Level 1)
14. Shibasaki M, Nakajima Y, Shime N, et al. Prediction of optimal endotracheal tube cuff volume from tracheal diameter and from patient height and age: a prospective cohort trial. J Anesth. 2012;26(4):536-40. (Level 3)
15. AARC Clinical Practice Guideline: Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Respir Care 2010;55(6):758–764. (Level 5)
16. Gillies D, Spence K. Deep versus shallow suction of endotracheal tubes in ventilated neonates and young infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 7. (Level 1)
17. Berra L, Coppadoro A, Bittner EA, Kolobow T, Laquerriere P, Pohlmann JR, et al. A clinical assessment of the Mucus Shaver: A device to keep the endotracheal tube free from secretions. Crit Care Med. 2012;40(1):119. (Level 1)
18. Cone S, Pickler RH, Grap MJ, et al. Endotracheal suctioning in preterm infants using four-handed versus routine care. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013; 42(1):92-104. (Level 1)
19. Cardoso JM, Kusahara DM, Guinsburg R, Pedreira ML. Randomized crossover trial of endotracheal tube suctioning systems use in newborns. Nurs Crit Care. 2015. Mar 16. doi:10.1111/nicc.12170. [Epub ahead of print] (Level 1)
