關於肺部小結節，答患者問

今天來了一個五十多歲的男性，拿了一張體檢表給我，問：「醫生，你看我這張報告中胸部CT上說我的肺有小結節，要不要緊啊，會不會得肺癌啊?」

我說：「讓我先看一下。這個結節很小，直徑可能只有不到5毫米，位於右下葉，從形態看應該不像是惡性的。」

患者問：「那我這種情況你看是應該如何處理呢?手術還是繼續觀察?」

我說：「肺部小結節的處理，不同醫生有不同的看法，肺部小結節發現現在是越來越多，這當然是由於CT技術的普及所賜，我們也是在隨訪和摸索當中，不過幸運的是現代醫學已經總結一些規律。」

患者感興趣的問道：「什麼規律?」

我說：「這個規律是根據結節大小、性質結合你的年齡與吸煙狀況來分析。」

患者說：「我吸煙20年，每天一包。」

我說：「那你是要戒煙了，不過根據你這個病灶不到8毫米，邊緣光滑的情況看，應該良性可能性大。」

患者問：「那什麼樣的病灶惡性可能性大呢?」

我回答道：「通常>20毫米，邊緣有毛刺和分葉，內部密度不均表現為實性結節或者混雜性結節，以及年齡在55歲以上，吸煙指數400支年，又有慢性肺部疾病史的患者高度懷疑惡性。」

患者問：「什麼叫吸煙指數啊?」

我答：「吸煙指數是一種判斷吸煙嚴重程度的指標，在與吸煙相關性疾病中都會廣泛使用，它的計算方法是吸煙的年數乘以每天吸煙的支數，>400支年的吸煙患者患肺癌的機率會明顯增高。所以我建議你要戒煙了。」

患者問：「哪什麼樣是實性結節?」

我說：「這個是要專科醫生來判斷了，不過可以跟你科普一下，通常我們CT有兩張，這兩張片都有用途，一張叫肺窗，主要是看支氣管和肺部病灶，如果一些密度很低的病灶在縱隔窗可能看不到而肺窗則都能看到。另一張叫縱隔窗，可以看血管、縱隔組織，如果實性結節由於密度較高也可以看到。而你這個病灶在縱隔窗看不到，說明密度低。」

患者問：「那是不是密度低的病灶都是好的病灶呢?」

我說：「那也不盡然，還要看看內部密度和邊緣的情況，如果內部密度不均呈磨玻璃影或者邊緣不光滑的，也要高度重視，因為這可能是癌前病變或者是某些早期腺癌的表現。」

患者說：「醫生你雖說我這個病灶不大，良性可能性大，但我還是不放心，需要不需要定期隨訪，多少時間隨訪一次呢?」

我說：「隨訪當然是必要的，但至於多少時間隨訪目前也沒有完全的定論，但根據目前我國的專家共識，是這樣區別對待的。首先要看看你有沒有肺癌的危險因素，這些危險因素包括我剛才提到的年齡(55歲以上)、吸煙指數(>400年支)、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史(包括慢性阻塞性肺病、瀰漫性肺纖維化)。如果沒有這些因素再根據結節的大小，如果是小於4毫米的只要每年隨訪一次就可以了，如果是4~8毫米之間的則要在半年到一年內複查一次，再根據複查結果決定後續的隨訪時間;如果8毫米以上的則是先3個月、半年分別隨訪一次，然後再1年和2年隨訪一次，總共4次。」

患者說：「醫生，你看按你的說法我是有高危因素，那應該怎麼辦呢?」

我說：「這就說起來麻煩一些，簡單地說是根據結節的性質和大小來決定。如果是實性結節，也和前面一樣，只不過又細分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上，8毫米以上的如果經濟條件允許則是直接進行PET/CT檢查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔內的就要儘早行纖支鏡檢查。如果PET/CT高度懷疑惡性的，可以直接手術;如果對手術有畏懼心理的則要密切隨訪，至少3個月就要CT隨訪。我這麼一講你是不是有點暈了。」

患者說：「是有那麼一點。這PET/CT現在越來越多，是不是只要經濟條件允許我都去選擇做呢?它對肺癌的診斷價值有多大呢。」

我說：「PET/CT是一個很好的檢查手段，對於惡性腫瘤的影像診斷及轉移灶的發現上很有幫助，當然也要知道這種檢查不是萬能的，它也有它的局限性，由於惡性腫瘤細胞代謝比正常旺盛，需要攝取更多的葡萄糖，PET/CT就利用了這一點讓腫瘤細胞吸收帶有核素的葡萄糖后通過機器在影像上攝取信號就能發現病灶。它的局限性在於如果某些腫瘤細胞代謝不旺盛，或者病灶太小攝取量很少，那麼可能就無法獲取信號。所以如果病灶在5毫米以下或者結節是磨玻璃影，這類的腫瘤細胞活性不強，PET/CT的價值就不大了。所以在這樣的病人我們是不推薦PET/CT的。」

病人問：「那如果是你說的磨玻璃影的結節如何處理?」

我答：「也是根據大小，由於這樣的結節生長更為緩慢，所以安排的隨訪時間可以適當拉長一些，例如大小在5~10毫米的每6個月隨訪一次，大於10毫米的每3~6月隨訪，小於5毫米一年隨訪一次即可。」

病人問：「那隨訪后什麼情況下需要手術或者其他方法進一步檢查呢?」

我答：「這個主要看病灶的生長速度了，如果你原來病灶小於15毫米隨訪后直徑增加了2毫米，或者體積增加15%，又或者出現新的結節，以及在原來磨玻璃結節的基礎上出現實性結節，就需要馬上處理，可以手術也可先活檢。當然我建議可以先做一下支氣管鏡，由於我們醫院目前有超聲支氣管鏡，可以通過氣管內的超聲引導穿刺可以很大地提高診斷的準確性，可以試一下。」

肺部小結節是一種目前較為多發的肺部疾病，不加重視可能會有轉化成肺癌的危險，所以患者要早發現早去正規醫院接受治療。更多關於健康方面的問題，歡迎關注微信公眾號：北京普康中醫醫院呼吸科或關注新浪微博：中醫-朱圻水進行諮詢。