解析《傷寒雜病論》傳世之書：18種湯方和治療案例

傷寒雜病論

張仲景的《傷寒雜病論》為傳世之書、濟世之作。若然引申觸類，可用於臨床遇到的種種疾病。其不僅是治外感之祖，亦為治雜病之宗，冠心病一症，雖為現代病名，然仲景之書對其病因病機早已闡述，其法其方用於冠心病，莫不效如桴鼓。下面談談仲景方在治療冠心病方面的運用。

（１）小柴胡湯案

病例：胡某，男，49歲。近6周胸痛陣作，失眠、多夢、心煩易怒、心悸、情緒抑鬱、舌質淡紅、脈數。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、Vl-V5導聯ST段水平下移O.lmv- 0.2mvo冠脈造影，前降支近端狹窄85%，右冠脈遠端狹窄60%。

西醫診斷：冠心病，心絞痛。

中醫診斷：胸痹，心痛。治法：疏利三焦，調整樞機。

方葯：小柴胡湯：柴胡10克、黃芩10克、生曬參15克、制半夏15克、大棗10枚、生薑5片、鬱金10克。服藥7劑后，胸痹痛好轉，煩躁易怒，上方加白芍15克、薄荷10克。服30劑后情緒抑鬱、煩躁、失眠、多夢、心悸明顯改善，胸痛未作。

體會：《傷寒論》謂：「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。」 「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。」本例胸痛陣作，胸悶、失眠、多夢、心煩、心悸、情緒抑鬱，為三焦郁阻、氣機失調，失降不利、氣血郁滯。用柴胡湯疏利三焦，調整樞機，通暢氣機，諧和升降。方中柴胡以疏肝行氣，疏利三焦，引清氣上升， 黃芩清火，除煩熱，清里熱，利胸膈逆氣；半夏能開結化痰，降逆氣，除飲，散水氣，豁濁氣；生薑和胃降逆；人蔘能補久虛，以扶正逐邪，補中氣和營衛；甘草調和諸葯，加姜、棗助少陽生髮之氣。本方寒熱並用，攻補兼施，疏利三焦，宣通內外，調達氣機，故服上方胸痛心悸平而病癒。

（２）半夏瀉心湯案

病例：蔡某，男，52歲。胸悶痛反覆5年，加重2周，心悸，脘痞，噁心，氣逆，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弱。冠脈造影示：前降支近端狹窄70%，鈣化明顯，遠段狹窄50%。右冠內膜鈣化明顯，近段可見斑塊。

西醫診斷：冠心病、不穩定型心絞痛。

中醫診斷:胸痹，心痛。治法：和中降逆、散熱消痞。

方葯：半夏瀉心湯：制半夏20克、黃連15克、黃芩10克、紅參15克、乾薑10克、炙甘草10克、大棗12 枚。服上方半日後胸悶痛、脘痞、噁心、氣短減輕。1周后癥狀基本緩解。心電圖ST段下移明顯改善，后以陳夏六君子二仙湯善後。

體會：該患者胸悶痛、心悸，而兼見脘痞、噁心、氣逆，便溏下利，屬胃氣素虛，邪熱內陷，邪氣凝滯，胃失和降之痞證，故見脘痞，噁心氣逆，下利，屬寒邪入里，胃寒腸熱，虛實錯雜之證，故舌苔黃厚膩而脈弱。《傷寒論》謂：「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之.…但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」痞為氣結而不散，塞而不通。患者熱結於脘腹，氣結不散而為痞，故用半夏瀉心湯和中降逆消痞治之。方中黃連、黃芩味苦寒。內經曰：苦先入心，以苦泄之。瀉心必以苦為主。因此黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰。半夏味辛溫，乾薑味辛熱。內經曰：辛走氣，辛以散之。散痞者須以辛為助。故以半夏乾薑為佐。以分陰而行陽也。陰陽不交曰痞，下不通為滿，欲通上下，交陰陽，必和其中，中者，脾胃是也。脾不足者，以甘補之，甘草味甘平，大棗味甘溫，人蔘味甘溫，故用人蔘甘草大棗為使，以補脾而和中，中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降，則痞消而冠心病解。

（３）黃芪建中湯案

病例：張某，男，48歲。胸悶、胸痛發作1周，心悸、氣短、脘腹痞滿、睏倦肢軟、乏力、心悸、少氣懶言、神疲、舌淡紅、苔薄白、脈弱。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、 V1-V6導聯ST段下移0.1ｍｖ-0.２ｍｖ，室性早搏。

西醫診斷：冠心病，不穩定型心絞痛、室性早搏。

中醫診斷：胸痹心痛，心悸。治法：甘溫祛寒，辛溫宣通。

方葯：黃芪建中湯：黃芪30克、桂枝15克、白芍20克、大棗15克、炙甘草15克、飴糖30克、生薑5片。服上方14劑后氣短胸痛減輕。上方加紅參10克、田七10克，3 月後癥狀基本緩解。心電圖ST段下移明顯改善。

體會：《金匱要略》謂：「虛勞里急，諸不足黃芪建中湯主之。」本例見心悸、胸悶痛、氣短上腹痛、乏力、睏倦為正氣不足，脾氣虛弱而致。黃芪建中湯甘溫祛寒，辛溫宣通，甘酸緩急化陰，黃芪30克，為桂枝湯倍芍藥，加膠怡，其劑不寒不熱，惟甘以緩之，微酸以收之，是方辛以散厥陰之邪，甘以緩肝之急，是酸以收之建中，為溫中補虛之劑，用於冠心病屬脾胃虛弱、正氣不足有較好的療效。

（４）柴胡加龍骨牡蠣湯案

病例：林某，女，47歲。胸悶痛5日。症見胸悶痛，驚悸，煩躁，大便乾結，舌暗紅，邊有瘀點，脈弱。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯ST段水平下移 0.05mv-0.2mv。

西醫診斷：冠心病、不穩定型心絞痛。中醫診斷：胸痹，心痛。表裡同病，虛實互見，寒熱錯雜。治法：和解少陽，瀉熱安神治之。

方葯：柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡15克、炒大黃10克、制半夏15克、桂枝10克、黃芩10克、生龍骨30克、鍛牡蠣30克、紅參15克、茯苓20克、大棗1個。服藥5劑后，胸痹痛好轉，仍煩躁，加白芍15克、薄荷10克，7劑后癥狀基本消失。以上方加減服1月後病痛未再發作。心電圖ST段下移明顯改善。

體會：《傷寒論》謂："傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」該病虛實互見，寒熱錯雜，故見煩躁易怒，驚惕，故用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，瀉熱安神治之。方中柴胡與桂枝合，辛散除半表之邪，柴胡與黃芩合，苦寒以清半里之熱；柴胡與半夏生薑合，苦辛以解半表半里之邪；合龍牡，重鎮安神；大黃瀉里清熱，活血化瘀；人蔘大棗扶正補氣，使正氣存，邪氣解。為攻補兼施、寒溫並用、升降兩行、和解少陽之方。用於冠心病煩躁、驚悸者療效較好。

（５）真武湯案

病例：柴某，男，59歲。胸痛反覆發作5周，下肢水腫、氣短心悸。胸痛稍活動即加重，並見氣短、乏力、少氣懶言、神疲，膝軟乏力、舌淡紅、邊有齒痕、苔薄白、脈弱。心電圖：V1-V6導聯ST段下移0.05mv - 0.2mv。

西醫診斷：冠心病，不穩定型心絞痛，心力衰竭。

中醫診斷：胸痹，心痛，水腫。腎陽虛弱，水氣凌心。治法：補腎溫陽利水。

方葯：真武湯：茯苓30克、白朮30克、白芍20克、制附子20克。服上方7劑后氣短胸痛及下肢水腫均減輕，14劑后癥狀基本緩解，心電圖ST段下移明顯改善。

體會：《傷寒論》謂：「太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之。」本例為腎陽虛弱，陽氣不振，陽虛不能化氣行氣，水氣凌心，則見心悸，氣短，頭眩，水腫，故用真武湯補腎溫陽利水治之。方中附子辛熱溫陽補腎散寒，白朮苦甘溫，燥濕行水，白芍苦酸，養血和陰，調營斂陰，茯苓淡滲，扶白朮健脾。該病人為腎陽虛，水濕內停，用真武溫腎利水，腎氣行，水濕利，則病癒。

（６）桃核承氣湯案

病例：楊某，男，53歲。胸痛反覆發作1月，活動即加重，脘痞滿、心悸煩躁、大便乾結、小腹硬痛、舌暗紅、邊有瘀點，脈滑。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6導聯 ST段水平壓低O.lmv—0.2mv，冠脈造影：三支病變，狹窄60% — 80%。空腹血 糖7.9mmol/L。

西醫診斷：冠心病、不穩定型心絞痛，Ⅱ型糖尿病。

中醫診斷:胸痹，心痛，消渴。治法：化瘀活血、通下瘀熱。

方葯：桃核承氣湯：桃仁15克、紅花15克、炒大黃10克、桂枝20克、甘草15克。服上方半日後氣短胸痛減輕，上方 合人蔘湯服藥3周后癥狀基本緩解。心電圖ST段下移明顯改善。

體會：《傷寒論》謂：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。本例胸痛心悸，脘痞，又見小腹硬痛有急結，舌暗紅有瘀點，為邪熱入里，隨經下犯膀胱腑，瘀熱互結，下焦蓄血。故以桃核承氣湯化瘀活血、通下瘀熱。方中桃仁活血化疲，大黃泄熱活血，桂枝宣通陽氣，通絡活血，紅花活血化瘀，使瘀熱從大便而下，病得解。

（７）麻黃附子細辛湯案

病例：金某，男，49歲。胸痛，心悸反覆發作8周，症見胸痛、胸悶如窒，痛引肩背，肢冷畏寒，脘腹脹滿，大便溏稀，舌淡紅胖大苔濁膩，脈沉遲。心電圖示竇性心律，心率38次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導聯ST段下移0.1 mv - 0.2mv。冠脈造影示右冠脈遠段狹窄80%，空腹血糖8.3mmol/L。

西醫診斷：高血壓病 2級，Ⅱ型糖尿病，冠心病，病態竇房結綜合征。

中醫診斷：胸痹，消渴。心腎陽虛，寒邪入里。治法：溫陽解表。方葯：麻黃附子細辛湯：麻黃15克、制附子15 克、細辛15克、陳皮10克。服上方2周胸痛減輕。上方合金匱腎氣丸，服8周后心電圖ST段下移明顯改善。

體會：《傷寒論》謂："少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。」患者胸痛，肢冷畏寒，屬心腎陽虛，寒邪人里，故用麻黃附子細辛湯溫陽解表治之。內經曰：寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛，以辛潤之。方中麻黃之甘，辛溫解表以散在表陰寒之邪；附子之辛，辛溫以散在里陰寒之邪，以溫心腎少陰之經，補助陽氣；細辛辛溫，又可助麻黃散表之寒邪，又可入里助附子溫里之陽，祛入里之寒邪。若用麻黃開腠理，而無附子以固元陽，則少陰之津液越出，惟附子與麻黃並用，則寒邪散而陽不亡，精自藏而陰不傷，本方用於心腎陽虛，寒邪入里之冠心病較佳。

（８）小陷胸湯案

病例：朱某，男，47歲。胸痛反覆發作3周，灼痛嘈雜，得食則緩，脘痞脹滿，咯痰色黃，口苦，心煩頭昏，大便乾結，舌暗紅，邊有瘀點，苔黃膩，脈滑。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導聯ＳＴ段水平壓低0.1 mv - 0.2mv。冠脈造影示右冠脈遠段狹窄80%，空腹血糖8.3mmol/L。

西醫診斷：冠心病、Ⅱ型糖尿病。

中醫診斷：胸痹，心痛。痰熱結胸治法：辛開苦降，清熱逐痰。方葯:小陷胸湯：瓜蔞30克、法半夏20克、黃連10克。服上方1周后胸痛，脘痞脹滿，心肌酶恢復正常，心電圖ST段下移明顯改善。

體會：《傷寒論》謂：「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。胸中結邪，結胸較輕者，為小結胸。」本例熱與痰結，阻滯心下，故見胸滿痛，灼熱嘈雜，咯痰，口乾，便秘結，故用小陷胸湯辛開苦降、清熱逐痰治之，方中黃連苦寒清熱；半夏之辛，辛溫祛痰；瓜蔞之潤，化痰散結。以半夏之辛散之，黃連之苦瀉之，栝蔞之苦潤滌之，有辛開苦降、清熱化痰之功效，痰熱清，氣機暢，則胸痹痛自解。

（９）炙甘草湯案

病例：陳某，男，56歲。心悸反覆發作1周，並見胸悶，胸痛氣短，少氣懶言，舌淡紅，苔薄白，脈結、代。心電圖示頻發室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導聯ST段下移0.1 mv - 0.2mv。冠脈造影：三支病變，狹窄60%—80%。

西醫診斷：冠心病、不穩定型心絞痛、頻發室性早搏。

中醫診斷：胸痹，心痛，心悸。心氣虧虛。治法：養心益氣。方葯：炙甘草湯：炙甘草60克、人蔘20克、桂枝30克、生地 60克、熟地60克、麥冬30克、火麻仁30克、阿膠30克、生薑20克、大棗20枚。服上方3日後氣短胸痛減輕，10日後癥狀基本緩解。心電圖ST段下移明顯改善。

體會：《傷寒論》謂：「傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。"本例心悸，氣短，胸悶，脈結、代，屬中醫心氣虧虛，心功能受損，耗傷心氣血，故用養心益氣炙甘草湯治之。方中炙甘草、人蔘、桂枝、生薑溫陽益氣，生地、麥冬、阿膠、火麻仁滋陰補血，從陰中求陽，從陽中求陰，使陰得陽升而泉源不竭，陽得陰助而生化無窮，使氣血雙補，陰陽雙調，而心悸、脈代之症愈。心氣不足則補之，補可以去弱。人蔘、甘草、大棗之甘，以補不足之氣；桂枝、生薑之辛，以益正氣；麻仁、阿膠、麥門冬、地黃之甘，潤經益血，復脈通心，氣血足，心脈通， 故心悸得解。

（１０）黃連阿膠湯案

病例：余某，女，59歲。發作性胸悶痛6年余，加重5周，心悸，失眠多夢，面色潮紅，手足心熱，口乾咽燥，頭暈，腰膝酸軟，尿黃，大便乾結，舌紅有瘀點，苔薄白，脈細數。服消心痛、阿司匹林不能緩解。心電圖：陣發性竇性心動過速，V1-V6導聯ST段下移0.15mv—0.2 mv。冠脈造影：三支病變，狹窄70%-90%。糖耐量試驗2h血糖11.8mmol/L。

西醫診斷：冠心病，心絞痛，Ⅱ型糖尿病。

中醫診斷：心腎陰虛，陰虛陽亢。治法：滋陰瀉熱，予黃連阿膠湯:黃連10克、白芍15克、阿膠10克、黃芩10克、當歸15克、川芎15克、雞子黃1個。服上方１４劑胸悶痛、心悸減輕。再服藥7劑后，口乾咽燥已平，心電圖示：陣發性竇性心動過速，ST段下移明顯改善。

體會：本例見胸悶痛，心悸煩躁，失眠，面潮紅，手足心熱，口乾咽燥，為少陰熱化，心腎陰虛，陰虛陽亢。《傷寒論》謂：「少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之。」邪入少陰心腎，邪從熱化，邪熱耗傷陰液，陰液不足故見心悸、失眠、手足心熱、口乾咽燥。然陰經邪熱，亦能燔灼心神，使之煩悶攪亂而不得卧者。腎有真陰，亦有真陽作配。又增外入之陽邪。是一水不能勝二火。故使熱邪內郁而心煩不得卧。致手足兩少陰俱受病。因此，用黃連阿膠湯治之，以瀉心之煩熱，益腎臟之真陰。心中煩不得卧，為熱氣內動，盡入血中。故用黃連、黃芩之苦，合阿膠、芍藥、雞子黃之甘，並人血中，以生陰氣，而除邪熱。所謂陽有餘，以苦除之，陰不足，以甘補之謂。黃連苦寒，瀉心之煩熱，而又以黃芩佐之。芍藥收陰斂氣，雞子黃氣味俱厚，陰中之陰，故能補陰除熱。阿膠能制熱而走陰血，為滋養陰氣之上品，協四味而成劑，以滋陰水之源，而為補救少陰之法也。用芩連苦寒泄熱，以制陽之浮越，用白芍、阿膠、雞子黃甘酸滋潤，以滋陰養營，便陰陽相交，熱去陰復，心神得安，加當歸、川芎為增其活血化瘀之功。

（１１）人蔘湯案

病例：蘇某，男，67歲。發作性胸悶痛8年余，近1周胸痛陣作，心悸，胸悶氣短，少氣懶言，神疲，膝軟乏力，汗出，面色蒼白，顏面虛浮，神疲乏力，腹脹便溏，畏寒肢冷，夜尿頻，舌淡胖，邊紫暗，脈沉微。心電圖：V1-V6導聯ST段下移0.1 mv—0.2mv。冠脈造影，前降支近端狹窄70%。

西醫診斷：冠心病。

中醫診斷：胸痹，心痛，脾胃陽虛。治法：溫陽健脾。方葯：人蔘湯：制附片15克、紅參１0克、桂枝30克、白朮30克、炙甘草10克。服上方14劑后氣短胸痛減輕。服藥21 劑后癥狀基本緩解。心電圖ST段下移明顯改善。

體會：陽之動，始於溫，溫氣得而谷精運，谷氣升而中氣贍。若胃陽虛，即中氣失宰，膻中無發宣之用，六腑無灑陳之功，猶如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五臟凌奪，諸症所由來也。仲景曰：「胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，肋下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人蔘湯亦主之。」胸痹如屬濕痰痹阻胸陽則用枳實薤白桂枝湯治之。本例見胸痛陣作，心悸，胸悶氣短為脾胃陽虛所致。故用溫陽健脾，人蔘湯治之。方中參、術、炙草，甘溫以補中，乾薑辛以守中，脾腎陽虛水寒互勝，即當脾腎雙溫，附子壯命門火，土母溫矣。人蔘溫中健脾，大補元氣，乾薑、白朮、炙甘草健脾溫陽散寒，用於脾胃陽虛證之冠心病， 故效。

（１２）桂附地黃丸案

病例：余某，男，63歲。胸痛反覆9年，加重3天，心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導聯ST段下移0.1 mv—0.2mv。冠脈造影，三支病變，狹窄60%—80%。空腹血糖7.9mmol/L。症見胸痛、胸悶如窒，痛引肩背，喘促心悸，腰膝酸軟，腰痛，畏寒肢冷，夜尿頻，舌淡胖，脈沉微。

西醫診斷：高血壓病3級，Ⅱ型糖尿病，冠心病、不穩定型心絞痛。

中醫診斷：胸痹，心痛，消渴，腎陽虧虛。治法：水火兼補，滋陰溫腎，壯水之主，益火之源。

予桂附地黃丸：熟地黃20克、淮山20克、山茱萸20克、牡丹皮１5克、白茯苓１5克、澤瀉15克、肉桂10克、附子10 克，服上方7劑后胸痛減輕。服藥50劑后心電圖ST段下移明顯改善。

體會：本例氣短胸痛，腰痛，畏寒肢冷，夜尿頻，舌淡胖，屬中醫腎氣虧虛。腎具水火之用。命門火衰則真火熄而盛夏不熱。金匱腎氣丸方中熟地、淮山、澤瀉、丹皮、茯苓、山茱萸皆濡潤之品，所以能壯水之主；肉桂、附子辛溫之 物，能於水中補火，所以能益火之源。水火得其養，則腎氣復。命門之火，乃水中之陽。水體本靜，而川流不息者，氣之動，火之用也，熟地滋陰補腎，益血生精；山茱萸養肝補腎，澀精秘氣；牡丹皮瀉君相之伏火，涼血退蒸，能入腎，瀉陰火，退無汗之骨蒸；淮山清虛熱於肺脾，補脾固腎能澀精；茯苓滲脾中濕熱，而通腎交心；澤瀉瀉膀胱水邪，水火兼補，不寒不燥，至平淡，用於冠心病、糖尿病至神奇也。

（１３）小承氣湯案

病例：黃某，男，64歲。近3年來胸痛陣作，近2周胸痛活動時加重，胃脘灼痛嘈雜，得食則緩，脘痞脹滿，多食多飲，消谷善飢，面色紅潤，口乾苦，心煩頭昏，大便乾結，舌暗紅，邊有瘀點，苔黃膩，脈滑。BP: 170/105mmHg，空腹血糖 9.4mmol/L，心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6導聯ST段水平壓低0.1 mv -0.2mv。冠脈造影：前降支中段狹窄75%。

西醫診斷：高血壓病2級，Ⅱ型糖尿病，冠心病，心絞痛。

中醫診斷：胸痹，心痛，消渴，胃腑蘊熱。治法：清胃瀉火。

方葯：小承氣湯加減：大黃10克、積實10克、法半夏20克、陳皮10克、厚朴10克、川芎20克、當歸10克。服上方1周后胸痛、脘痞脹滿、多食多飲減輕。

體會：胃為水谷之海，榮衛之源，水谷會聚於胃，變化而為榮衛，邪氣入於胃，胃中氣鬱滯，糟粕秘結，壅而為實，是正氣不得舒順。通可去滯，瀉可去邪，塞而不利，閉而不通，以湯蕩滌，使塞者利而閉者通，正氣得以舒順，屬胃腑蘊熱用小承氣湯。清胃瀉火。方中枳實苦寒，內經謂下之以苦，潰堅破結，則以苦寒為之主，是以枳實為君。厚朴味苦溫，燥淫於內，治以苦溫，瀉滿除燥，則以苦溫為輔，是以厚朴為臣。內經曰：燥淫所勝，以苦下之，熱氣內勝，耗傷津液腸胃熱燥。苦寒之物，因此以蕩滌燥熱，故以大黃為使，是以大黃下之。胃熱得去，郁滯得通，氣機暢順則病癒。

（１４）抵當湯案

病例：蔡某，男，47歲。近3年胸痛間作，大便乾結。舌質暗，邊有瘀點，脈沉細。BP: 160/95mmHg，糖耐量試驗2h血糖13.5 mmol /L。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6導聯ST段水平壓低O.lmv—0.2mv。

西醫診斷：髙血壓病2級，Ⅱ型糖尿病，冠心病，心絞痛。

中醫診斷：胸痹，心痛，消渴，氣滯血瘀，熱瘀互結。治法：行氣活血，化瘀泄熱。

方葯：抵當湯：炒大黃10克、水蛭15克、虻蟲10克、桃仁15克。服上方1周后氣短胸痛減輕。服藥3周后癥狀基本緩解，心電圖ST段下移明顯改善，后以四君子、桃紅四物湯善後。

體會：《傷寒論》曰：「陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。」 「病人無表裡證，發熱七八日，脈浮數者，自可下之，假令已下，脈數不解，合熱則消谷善飢，至五六日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。」人之所有者，氣與血也，氣為陽氣，流而不行者則易散，以陽病易治故也，血為陰血，蓄而不行者則難散，以陰病難治故也。血蓄於下，非大毒峻劑則不能抵當其甚邪，故治蓄血曰抵當湯。本病陰陽失調，氣機不離，瘀結血分。本方為下焦蓄血，瘀熱互結之重症而設。方中水蛭、虻蟲為逐瘀破血之猛葯，桃仁、紅花活血通絡、祛瘀推新，本例瘀血與熱結下焦膀胱，故用本方治癒。抵當湯方中，水蛭味咸苦微寒。內經謂，咸勝血，血蓄於下，勝血者，必以咸為主，故以水蛭為君。虻蟲味苦微寒，苦走血，血結不行，破血者必以苦為助，是以虻蟲為臣。桃仁味苦甘平，肝者血之源，血聚則肝氣燥，肝苦急，急食甘以緩之，散血緩急，是以桃仁為佐。大黃味苦寒，濕氣在下，以苦泄之，血亦濕類也，盪血通熱，是以大黃為使。四物相合病與葯對，葯與病宜，雖藥性苛，毒重，亦獲全濟。

（１５）當歸四逆湯案

病例：吳某，男，71歲。發作性胸悶痛2年余，胸痛反覆發作4周，胸痛如絞，感寒痛作，甚則胸背徹痛，氣短，面色蒼白，肢厥冷，畏寒，胸悶，出冷汗，舌淡胖，紫暗，舌苔白，脈沉遲。心電圖：V1-V6導聯ST段下移0.1 mv -0.2mv。冠脈造影示右冠脈遠段狹窄80%。

西醫診斷：冠心病，心絞痛。

中醫診斷：胸痹，心痛，陽氣虛弱，脈絡瘀阻。治法：溫經通脈。方葯：當歸四逆湯加減：當歸30克、桂枝30克、細辛１5克、大棗8枚、芍藥15克、通草10克、灸甘草15克、蜀椒10克。守上方10天氣短胸痛減輕。再服4周后癥狀基本緩解。用此方內服9周后心電圖ST段下移明顯改善。

體會：本例為陽氣虛弱，脈絡瘀阻。故見胸背徹痛、氣短、面色蒼白、肢厥冷、畏寒、胸悶、出冷汗、舌淡胖、紫暗、舌苔白、脈沉遲。證屬寒凝心脈。宜溫陽活血，通脈治之。《傷寒論》曰：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。」脈細欲絕為血虛不能溫於四末，並不能榮於脈中，脈為血之府，而陽為陰之先。故欲續其脈，必益其血，欲益其血，必溫其經。方用當歸、芍藥之潤以滋之；甘草、大棗之甘以養之；桂枝、細辛之溫以行之。通草入經通脈，以續其絕而止其厥。陽氣回，寒氣散，經脈得通故病癒。

（１６）瓜萎薤白半夏湯案

病例：齊某，男，56歲。胸痛反覆3年，加重2周，BP: 180/100mmHg，心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導聯ST段下移0.1mv-0.2mV。冠脈造影，前降支近端狹窄70%。空腹血糖7.4 mmol /L。症見胸痛、胸悶如窒，痛引肩背，脘腹脹滿，舌淡紅苔濁膩，脈滑。

西醫診斷：冠心病，不穩定型心絞痛，高血壓病3級，Ⅱ型糖尿病。

中醫診斷：胸痹，心痛，痰濁閉阻。治法：豁痰通陽泄池。

方葯：瓜萎薤白半夏湯加味：全瓜蔞30克、薤白30克、制半夏20克、白酒10毫升。服上方1周胸痛減輕。再以此方加厚朴10克、陳皮10克，服15劑后癥狀已平。

體會：《傷寒論》曰：「胸痹不得卧，心痛徹背者，栝萎薤白半夏湯主之。」胸痹不得卧，是肺氣上逆而不下，心痛徹背，是心氣塞而不和。這些是因為有痰飲內壅所致。豁痰通陽泄濁，通胸中之陽，以薤白、白酒、瓜蔞、半夏。以陽葯通陽，故通陽可宣痹，宣痹可通陽，宣痹通陽相互為用。宣痹通陽法以及張仲景之瓜蔞薤白白酒湯加減的方劑仍是中醫治療冠心病、心絞痛痰濁內阻常用而有效的方葯。

（１７）苓桂術甘湯案

病例：曾某，男，58歲。近1年胸痛陣作，心悸，胸悶氣短，目眩，少氣懶言，神疲，膝軟乏力，汗出，面色蒼白，顏面虛浮，神疲乏力，下肢浮腫，夜尿頻，舌淡胖，脈沉微。心電圖：V1-V6導聯ST段下移0.1 mv -0.2mv。冠脈造影示右冠脈遠段狹窄80%。

西醫診斷：冠心病，心絞痛。

中醫診斷：胸痹，心痛，脾胃虛弱，水飲內留。治法：健脾溫中和胃。方葯：苓桂術甘湯加減：茯苓30克、桂枝20 克、白朮20克、補骨脂15克、生薑15克、甘草10克。服上方2周后氣短胸痛減輕。 服藥調后癥狀基本緩解。上藥加減繼服8周后心電圖ST段下移明顯改善。

體會：《金匱要略》謂：「心下有痰飲，胸脅支滿，苓桂術甘湯主之。」痰飲、心下及胸支滿，為支飲之症。《靈樞》謂心包絡之脈動，則病胸脅支滿者，謂痰飲積於心包，其病目眩為痰飲阻其胸中之陽，不能布水精於上也。「夫短氣，有微飲，當從小便去之。」茯苓治痰飲，滲水道，以淡滲去飲之茯苓為君。 桂枝通陽氣，和營衛，開經絡，痰水得溫則行，故以為臣。白朮甘溫，治風眩， 燥痰水，除脹滿，培土以佐茯苓。桂枝之辛，得甘則佐其發散，復益土以制水；且得茯苓則不滋滿，而反瀉滿。《本草》曰：甘草能下氣，除煩滿。用甘草甘緩之為使。短氣有微飲，此水飲停蓄，呼吸不利而然也。呼氣之短，用苓桂術甘湯之輕清以通其陽，陽氣化則小便能出，痰飲盡去，胸痹得通，則痛盡去。

（１８）薯蕷丸案

病例：曹某 ，男，72歲。近7年胸痛陣作，加重4周，胸悶氣短，少氣懶言，神疲，膝軟乏力，汗出，面色蒼白，顏面虛浮，神疲乏力，腹脹便溏，畏寒肢冷，下肢浮腫，夜尿頻，舌淡胖，紫暗，脈沉微。心電圖：V1-V6導聯ST段下移O.lmv-

0.2mv。冠脈造影示右冠脈遠段狹窄80%。

西醫診斷：冠心病，心絞痛。

中醫診斷:胸痹，心痛，脾腎虛弱，瘀血阻絡。仲景曰虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸方主之。治法：補腎溫脾，活血通絡。

薯蕷丸方:薯蕷30克、桂枝15克、乾地黃15克、神曲15克、豆黃卷15克、甘草10克、川芎20克、當歸15克、麥門冬15克、芍藥 10克、白朮15克、杏仁10克、人蔘10克、柴胡10克、桔梗10克、茯苓15克、阿膠 10克、乾薑10克、白蘞10克、防風10克、大棗15枚。服上方5劑后胸悶痛減輕，繼以上方加減化裁，服藥1月後氣短、胸悶、神疲乏力、自汗好轉。本方再加黃芪 30克、田七15克，兩月後癥狀基本緩解。

體會：冠心病屬本虛標實之證，虛勞不足之證，最易生風，故治療當以中土為主，使令三焦並益，榮衛和諧，而諸風自息，方中如桂枝、柴胡、防風，藉以固表昇陽，散諸風邪。薯蕷、地黃、當歸、川芎、白朮、茯苓、麥門冬、大棗，補諸不足，滋諸枯槁，調諸榮衛。故其葯溫潤共劑，補散同方。仲景以四君、四物，養其氣血；麥冬、阿膠、乾薑、大棗，補其肺胃；而以桔梗、杏仁開提肺氣；桂枝行陽；防風運脾；神曲開郁；黃卷宣腎；柴胡升少陽之氣；白蘞入營，斂陰，溫潤共劑，補散同方，營衛和氣血調，元氣充足則病癒。

仲景之《傷寒雜病論》內容之豐富可令人嘆止，其宏大精深之中醫治法，至今仍為準繩。我們學習《傷寒雜病論》在於之真實受用，應用於臨床取之不盡，用之不竭。以上是我在臨床學習《傷寒雜病論》，運用其方治療冠心病的一點體會，謹書於此。

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本文來源於快問平台資深名醫羅陸一主編《羅陸一臨證經驗集》，首發於頭條號，轉載請註明來源和出處，圖片來自網路，版權歸原作者所有。紅包等你喲！嘻嘻噠！

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