專家共識：難治性癌痛這麼治！

患者出現難治性癌痛，你是否也偶感挫敗，愛莫能助，本文搜羅了各類難治性癌痛微創介入治療技術指南，希望能助你「醫」臂之力！

來源丨醫學腫瘤論壇

今幸 發現之旅

難治性癌痛患者往往會出現藥物治療效果欠佳，或不能耐受的不良反應。近年來，各種微創介入治療技術的開展為難治性癌痛的治療點燃了新的希望，常用的技術包括患者自控鎮痛泵技術、神經毀損術、經皮椎體成形術、放射性粒子植入術和鞘內藥物輸注系統植入術等等。本文將討論上述技術的適應證、禁忌證、不良反應以及臨床推薦意見，臨床應用不限於此。

1. 患者自控鎮痛泵技術（PCA）

1.1 PCA 的適應證

1）癌痛患者阿片類藥物的劑量滴定；

2）爆發痛頻繁的癌痛患者；

3）存在吞咽困難或胃腸道功能障礙的癌痛患者；

4）臨終患者的鎮痛治療。

1.2 PCA 的禁忌證

1）不願意接受PCA 技術鎮痛的患者；

2）年紀過大或過小缺乏溝通評估能力者；

3）精神異常者；

4）活動受限無法控制按鈕為相對禁忌證，必要時可由醫護人員或者家屬操作。

1.3 PCA 的分類

1）靜脈PCA；

2）皮下PCA；

3）鞘內PCA ；

4）硬膜外PCA；

5）區域神經阻滯PCA。

1.4 PCA 常用藥物

PCA 常用的強阿片類藥物包括嗎啡注射劑、氫嗎啡酮注射劑、芬太尼注射劑、舒芬太尼注射劑、羥考酮注射劑等。

1.5 PCA 的不良反應

常見不良反應包括出血、感染、導管堵塞或脫落以及鎮靜過度。

1.6 臨床推薦意見

1）PCA 技術作為傳統藥物鎮痛的補充措施，用於癌痛患者阿片類藥物的劑量滴定，頻繁爆發痛的控制、吞咽困難、胃腸道功能障礙以及臨終患者的持續鎮痛治療；

2）推薦以上常用藥物，不推薦μ受體部分激動劑或激動-拮抗劑。基於臨床研究的結果，氫嗎啡酮適合持續模式給葯（靜脈或皮下），鎮痛效價優於嗎啡；鑒於羥考酮注射劑缺乏臨床研究，不推薦用於鞘內給葯；

3）臨終患者的鎮痛治療方案中通常需要聯合鎮靜藥物，並參考近期治療方案，首選推薦咪達唑侖聯合嗎啡持續輸注。

2. 神經毀損術

2.1 物理性毀損

射頻熱凝治療技術是常用的物理毀損技術，其通過射頻電流阻斷或改變神經傳導， 達到緩解疼痛的目的。

1）射頻熱凝術的適應證為腫瘤浸潤或治療導致的神經病理性疼痛。

2）射頻熱凝術的禁忌證為：

①穿刺部位皮膚、軟組織感染；

②全身嚴重感染；

③凝血功能異常，有嚴重出血傾向；

④合併精神疾病或嚴重心理異常；

⑤嚴重心肺功能異常；

⑥穿刺路徑存在腫瘤侵襲；

⑦體位欠配合。

3）射頻熱凝術的不良反應常見為氣胸、出血、感染等。

4）臨床推薦意見為射頻熱凝術推薦用於胸部節段的神經，頸部及腰骶部，涉及肢體運動功能應慎用，除非已經存在肢體運動功能障礙。

2.2 化學性毀損

化學性毀損常用的藥物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毀損風險較大時也可考慮使用亞甲藍。

1）苯酚：苯酚具有神經選擇性，首先阻斷痛覺，隨後為觸覺和本體感覺，最後為運動障礙。在臨床運用中，通常與甘油混合，使得其在機體中擴散有限，在局部組織作用效果大。

苯酚的鎮痛特點：

①濃度5%～6%時，產生破壞傷害性神經纖維作用，不良反應最小；

②可作用在鞘內、硬膜外、外周神經末梢及交感神經。

苯酚的不良反應：

• 不經意的血管內注射或吸收可導致暫時性的耳鳴和臉部發紅；

• 給藥劑量如高於推薦的600～2000 mg可導致癲癇， 中樞神經抑鬱和心血管意外。

臨床推薦意見：建議苯酚不能用於在較多血管附近的腹腔神經叢的阻滯。

2）乙醇：主要作用在神經纖維節和髓磷脂鞘上， 產生脫髓鞘，進而導致神經破壞。能產生滿意的鎮痛效果，而沒有局部麻痹或癱瘓的乙醇最低濃度為33%。

① 鎮痛特點：48%～100%的乙醇可產生不完全暫時性進行性的或持久的運動麻痹。95%以上的 乙醇阻斷交感神經和混合神經的感覺和運動成分；

②可以用於鞘內和內臟神經叢。

不良反應：常見的不良反應有注射部位的疼痛、出血、水腫和酒精性神經炎等。

臨床推薦意見：乙醇存在導致神經及周圍組織炎風險，用於外周軀體神經毀損時應慎重，避免注入參與脊髓血供的肋間及腰動脈，以防截癱。

2.3 軀體神經毀損技術

肋間神經毀損術常用於惡性腫瘤浸潤或治療引起的難治性神經病理性疼痛。

1）肋間神經毀損術的適應證：

①肋骨轉移破壞；

②惡性腫瘤椎體轉移、椎旁轉移、胸膜轉移等侵犯肋間神經；

③開胸術后疼痛綜合征。

2）肋間神經毀損術的禁忌證與射頻熱凝術的禁忌證，詳見上文。

3） 肋間神經毀損術的不良反應常見為氣胸、出血、感染等。

4）臨床推薦建議：肋間神經毀損術用於腫瘤治療導致疼痛的療效優於腫瘤浸潤導致的疼痛，對於胸壁疼痛的晚期腫瘤患者採用該技術可能獲益。

2.4 內臟神經毀損技術

1）腹腔神經叢毀損術適應證：

①胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部腫瘤所導致的疼痛；

②其他惡性腫瘤腹膜後轉移導致的疼痛。

2）腹腔神經叢毀損術的禁忌證 同射頻熱凝術的禁忌證，詳見上文。

3）腹腔神經叢毀損術的不良反應包括低血壓、腹瀉和刺激性疼痛，血尿、氣胸等較少見，截癱罕見。

4）臨床推薦意見：

①多項高質量臨床研究已證實腹腔神經叢毀損術能緩解上腹部癌性內臟痛；

②推薦疼痛以腰背痛為主、被動體位、存在消化道功能障礙以及嚴重不適感覺的患者應用該技術；

③提倡在阿片類藥物使用的早期應用該技術，如果需要可重複使用。

2.5 上腹下神經叢毀損術

1）上腹下神經叢毀損術的適應證：盆腔原發腫瘤或轉移瘤所致的下腹部及會陰內臟痛患者。

2）上腹下神經叢毀損術的禁忌證 同射頻熱凝術的禁忌證，詳見上文。

3）上腹下神經叢毀損術的不良反應：

①穿刺損傷、出血、感染等；

②如阻滯範圍廣，可導致大、小便障礙；

③如經椎間盤路徑可能導致椎間盤炎。

4）臨床推薦意見：推薦使用上腹下神經叢毀損術治療盆腔腫瘤所致下腹部內臟痛。

2.6 奇神經節毀損術

1）奇神經節毀損術的適應證：直腸癌或其他惡性腫瘤導致的肛門會陰區局限性疼痛。

2）奇神經節毀損術的禁忌證 同射頻熱凝術的禁忌證，詳見上文。

3）奇神經節毀損術的不良反應為直腸穿孔、感染、瘺管形成、出血等，罕見不良反應為毀損藥物擴散至腰骶脊神經周圍或進入硬膜外導致的截癱。

4）臨床推薦意見：由於奇神經節存在解剖學變異，療效不確切，藥物治療效果欠佳者可嘗試使用。

3. 經皮椎體成形術（PVP）

3.1 PVP 簡介

PVP和后凸成形術能有效緩解因脊柱轉移瘤或者椎體壓縮性骨折導致的疼痛、改善脊柱穩定性。

3.2 PVP 的適應證

1）惡性腫瘤所致的椎體轉移性疼痛；

2）存在骨折風險；

3）經核磁共振成像或核素成像證實的有癥狀的椎體微骨折和（或）CT 提示溶骨性病變且椎體高度無明顯變小；

4）骨轉移放療后疼痛不能緩解的患者。

3.3 PVP 的禁忌證

1）聚甲基丙烯酸甲酯或造影劑過敏；

2）椎體壓縮性骨折高度>70%；

3）存在脊髓壓迫；

4）成骨性骨轉移。

3.4 PVP 的常見不良反應

由於骨轉移造成骨皮質不完整，有骨水泥泄露可能。如骨水泥泄露到椎旁、椎間隙、骨周圍軟組織，可能造成疼痛；如骨水泥泄露到椎管，可加重疼痛，嚴重者會造成脊髓壓迫， 需緊急行外科手術；如骨水泥泄露到椎旁靜脈，有導致肺栓塞可能，嚴重者危及生命。

3.5 臨床推薦意見

1）對於腫瘤導致的椎體壓縮性骨折后出現的疼痛，PVP 是一種有價值的輔助治療手段。建議有條件的醫院儘可能使用椎體后凸成形術；

2）對於混合型骨轉移存在骨折風險者，可使用本技術；

3）建議一次治療不超過3 個椎體；

4）個別患者在脊髓減壓術前可以行PVP，骨折碎片向後凸入椎管引起重度椎管受累或硬膜外腫瘤明顯侵犯椎管者屬於相對禁忌證，操作需慎重。

4. 放射性粒子植入術

4.1 放射性粒子植入術的適應證

1）腫瘤浸潤神經干/叢導致的疼痛或功能損傷；

2）溶骨性骨轉移導致疼痛；

3）肌肉、軟組織或淋巴結轉移導致疼痛。

4.2 放射性粒子植入術的禁忌證

1）空腔臟器；

2）鄰近脊髓區域。

4.3 放射性粒子植入術的不良反應

1）全身性不良反應：放射性粒子治療通常不引起全身性併發症的發生；

2）局部不良反應：局部高劑量照射可造成放射性骨壞死、放射性神經、脊髓炎以及放射性臟器或皮膚損傷等。

注意事項：

1）椎體轉移瘤粒子植入需要藉助CT 引導下實施；

2）椎體轉移瘤邊界以影像學邊界為準；

3）對既往有外照射治療史者應慎重；

4）與脊髓保持適當距離，避免損傷，通常粒子距離脊髓應大於1 cm；

5）腫瘤侵及皮膚形成潰瘍、侵及脊髓和大血管時應謹慎；

6）術后要即刻進行劑量驗證。

4.4 臨床推薦意見

1）放射性粒子因存在放射性， 推薦有相關資質的醫療機構，並配備接受過相關培訓的專業醫務人員后開展此項業務；

2）對於存在惡病質、一般情況差、生存期<2 個月的患者不推薦使用。

5. 鞘內藥物輸注系統植入術（IDDS）

5.1 IDDS 優勢

與全身用藥相比，鞘內注射鎮痛藥物用量小，且不良反應更小，可明顯改善患者的生存質量。

5.2 IDDS 適應證

1）採用多模式治療方法后癌痛未得到充分控制者；

2）接受阿片類藥物等治療雖有效，但無法耐受其不良反應者；

3）自願首選IDDS 植入術治療的癌痛患者。

5.3 IDDS 禁忌證

1）患者不願意接受；

2）感染（穿刺部位、敗血症等）；

3）凝血功能異常；

4）腦脊液循環不通暢者、椎管內轉移等為相對禁忌證。

5.4 IDDS 藥物使用原則

IDDS 應以單一阿片類藥物為主導，根據藥物推薦表所示階梯用藥，如需混合用藥，應該有臨床評估結果為依據，並符合倫理學要求。

5.5 IDDS 常見不良反應及處理

1）手術操作相關併發症：常見的與手術操作有關的可能併發症包括皮下淤血和血腫、低顱壓頭痛、腦脊液漏、脊神經損傷、脊髓損傷、硬膜外出血和血腫、蛛網膜下腔出血、術后感染或者長期使用后椎管內感染。

2）藥物相關併發症：呼吸抑制/停止、過敏反應，阿片類藥物的不良反應較其他藥物要常見。

3）輸注裝置相關併發症與IDDS 裝置有關的併發症：包括導管打折、斷裂、脫開，完全性植入泵裝置故障、泵移位、低電池電量輸出、泵再注葯失敗、泵自身故障等原因皆可導致撤葯反應。

4）醫源性併發症：完全性植入泵加藥時出現藥物誤注射、劑量過大繼發的不良反應。參數人為設計錯誤等導致藥物劑量過大及其不良反應。

5） 導管尖端炎性肉芽腫。

6）其他。

5.6 臨床推薦意見

1）通過IDDS 進行椎管內給葯能有效緩解疼痛，減少藥物不良反應，改善生存質量，文獻支持 IDDS 有效鎮痛后能延長患者生存期；

2）選擇合適的患者、IDDS 植入時機和藥物是保證獲得良好治療效果的基礎，而治療、處理其潛在併發症及相應的質量保證措施是確保患者安全的保障；

3）癌痛IDDS 藥物推薦（表1）。

6. 影像學評估與微創介入治療的推薦

微創介入治療需影像學評估，這是獲得良好療效的前提。術前的影像學評估需注意以下幾個方面。

6.1 分清責任病灶

疼痛的診斷需要癥狀、體征以及影像學表現一致，在伴有多個病灶的患者尤為重要。因為微創介入是針對引起疼痛的靶點治療， 如果影像學找不到與疼痛特徵相一致的病灶時，應當再次評估，明確責任病灶，避免錯誤診斷而使治療不當。

6.2 明確病變範圍

術前病變範圍的評估有助於鎮痛療效的預估，同時也有助於治療方法的選擇，如椎體出現轉移，根據骨破壞的不同程度以及是否伴脊柱不穩定、脊髓壓迫等情況，分別採取放療、經皮椎體成形或外科手術等不同治療措施。

6.3 選擇最佳穿刺路徑

術前根據影像學表現合理選擇穿刺路徑，避開重要臟器、血管、神經以及避免經過瘤體，以免增加損傷。