無合併症（冠心病、糖尿病等）的高血壓患者如何選擇降壓藥？

高血壓是一種慢性疾病，血壓長期處於高水平狀態會給心腦腎等靶器官帶來損害，久而久之就會合併冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病。因此，較早認識到高血壓的危害，積極地進行相應的治療，可以避免合併症的發生。那麼對於無合併症的高血壓患者如何選擇降壓藥呢？

經常關注「劉藥師話用藥」的朋友可能還記得上一篇文章介紹了目前常用的5大類降壓藥：即普利類（ACEI）、沙坦類（ARB）、洛爾類（β-受體阻滯劑）、地平類（鈣通道阻滯劑，CCB）和利尿劑，為了便於記憶，把這5類藥物歸結為A、B、C、D[A：普利類（ACEI）、沙坦類（ARB）, B：洛爾類（β-受體阻滯劑）, C：地平類（CCB）, D：利尿劑]。

1無合併症高血壓的初始藥物治療

（1）對於收縮壓＜160 mmHg 且舒張壓＜100 mmHg的患者：

起始單葯治療，可選擇C、A、D 或B。B 尤其適用於心率偏快者。起始劑量觀察2~4 周，未達標者可以加量，也可更換另一種藥物，或直接聯合使用兩種藥物，每調整一次觀察2~4 周；

（2）對於收縮壓≥ 160 mmHg 和/ 或舒張壓≥ 100 mmHg的患者：

推薦兩種藥物聯合使用，如C+A（地平類+普利類/沙坦類），A+D（普利類/沙坦類+利尿劑），C+D（地平類+利尿劑），或C+B（地平類+洛爾類），或者選用相應的固定劑量復方製劑。未達標則採用如上方法增加劑量或更換方案，每調整一次治療觀察2~4 周。

2兩葯聯合未達標的藥物治療方案調整

如果採用兩葯聯合方案血壓仍未達標，可以加用第三種藥物, 可選C+A+D （地平類+普利類/沙坦類+利尿劑）或C+A+B（地平類+利類/沙坦類+洛爾類）。

3三葯聯合血壓仍未達標的治療策略

如果採用3種降壓藥聯合治療，並且藥物的劑量已達到足量，血壓仍未達標，可由社區醫院轉診到二、三級醫院進行治療；也可A、B、C、D 四類藥物合用，2~4 周仍未達標再轉診。

4用藥注意事項：

（1）每次調整藥物種類或劑量后建議觀察2~4 周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現不良反應等不耐受或需緊急處理的情況。

（2）ACEI 與ARB聯用有增加高鉀血症的風險，且對心血管及腎臟保護無協同作用。一般不聯用（ACEI ＋ ARB 用於高血壓合併慢性腎臟疾病的患者可以帶來獲益，但是高鉀血症等風險高，使用時需注意）。

（3）A 與B 不作為兩葯聯用的常規推薦（因為普利類/沙坦類和洛爾類降壓機制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（1+1 ＜2）），除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。