巧用經典名方，提高臨床療效

鏗鏘中醫行——

用經方，循經旨，需詳審病機內涵

辨方證，抓主證，當重視劑量配比

趙進喜 賈海忠 馮學功 肖相如 肖永華 吳 雙

劉 寧 儲真真 林芳冰 朱 立 孫惠怡 賈 冕

摘要：張仲景經典方，相對於時方，被稱為經方，組方嚴謹，配伍得當，臨床療效確切，為歷代醫家推崇。經方應用臨床思維，豐富多彩，其中辨方證、抓主證等為醫者所重。唯應用經方，必須謹遵經典理法，應詳審方證病機，重視藥物劑量配伍比例，並注意應用合方，或結合時方，以解決臨床複雜問題。

關鍵詞：經方，仲景學說，方證對應，臨床思維，劑量

近年來，隨著傳統文化回歸與中醫藥不斷深入人心，醫聖張仲景《傷寒雜病論》的經典名方，即所謂「經方」，以其藥味少，組方嚴謹，配伍得當，療效確切，受到中醫界重視，「經方熱」已在悄然興起。那麼如何定義經方？尤其是如何應用經方，以提高臨床療效？當代醫家雖存在爭議，卻也積累了豐富經驗。「鏗鏘中醫行」第四期，特邀請臨床有得的經方名家與學有所得的中青年醫師，對經方應用臨床思維，包括用方思路、技巧以及劑量配比等，召開熱烈討論。在此謹總結報告如下：

1.經方是中醫精粹，用好經方是提高臨床療效的基礎

肖相如教授：醫生的使命，在於治病。為醫者終生求索，總期望能找到特效藥，藥到病除。張仲景經方，往往就是這種「特效方」。為什麼《傷寒雜病論》能夠經歷戰火流傳至今？就是因為經方確切有效。應該說背會《傷寒論》、《金匱要略》，是臨證的基礎。經典背得好的學生，進入臨床后就比較容易打開局面。

趙進喜教授：「經者，驗也。」按照《漢書·藝文志》所在經方多少家，經方本意應是指經驗方。但現在論及經方，乃是相對於後世方、時方而言，主要還是指張仲景《傷寒論》、《金匱要略》之方，實際上是經典方的意思。其實，仲景經典方無疑是經驗方中最優秀、最傑出的代表。經方藥味少，組方嚴謹，用藥精當，適應證明確，療效確切，用好經方，不僅可以提高臨床療效，更可規範醫生的臨床診療行為，符合中國國情與醫療現狀，值得推崇。

賈海忠教授：早年診治家鄉一女病人，該婦女患結核性腹膜炎，經西醫輸液治療無效，卧床不起，手足逆冷，下肢蜷卧，語聲低微，脈微欲絕。當時辨證為四逆湯證，處方以四逆湯合參附湯。3天後病人脈微續而出，諸症好轉，但下肢蜷卧，雙腿伸不開，繼用上方合芍藥甘草湯，服藥3劑，果然「其腳即伸」。可以說，經方的療效讓醫者樹立了信心。如果西醫必須讀指南的話，學中醫則一定要學經方。經方速效、高效，即是中醫臨床的指南。

馮學功教授：應用經方可以提高臨床療效已是共識。另一個方面，學經方還可以縮短中醫成才周期。造就大醫需要一個漫長的過程。有沒有一種方法能讓青年醫生輕鬆上手，快速構建中醫思維？通過背誦《傷寒論》與《金匱要略》，掌握經方適應症並應用於臨床，無疑是一個很好的快速成長路徑。至於經方本身也存在不同流派，醫者可以通過自己學習，不斷領悟。

2.經方應用的臨床思維，豐富多彩

趙進喜教授：經方應用的臨床思維是多方面的。①熟讀原文的基礎上，按照原文所論脈症選方，重複驗證，往往就可取效。②類比聯想。如半夏瀉心湯是治療痞證的代表方，但胃脘痛也可有與痞證相同的中焦氣滯的病機，由痞證就可聯想到胃脘痛。臨床應用半夏瀉心湯治療脾胃虛弱、寒熱錯雜、濕熱中阻等所致的胃脘痛，也有療效。③根據證候群選方。如桂枝湯，在《傷寒論》中散見於各篇，相關條文眾多，後世醫家歸納其典型證候群為「發熱、惡風、汗出、脈浮緩」。再如大柴胡湯的典型證候群為「口苦、咽干、目眩、煩躁、大便干」。臨床若見糖尿病合併高血壓病出現「口苦、咽干、目眩、煩躁、大便干」癥狀，投用大柴胡湯即可取效。④抓病機。每個方證背後實際都存在特定病機，故有學者提出「方機」的概念。劉渡舟教授曾治一個山西婦女，因陰冷天於河邊洗衣捶布，出現上臂腫痛，服解熱鎮痛葯無效，劉渡舟教授望其舌質紅絳、舌苔水滑，辨為溢飲，證屬飲閉其熱，投大青龍湯，一汗而愈。此即抓病機，故而出奇制勝。⑤抓主症。胡希恕教授曾提出「辨方證是辨證論治的尖端」，劉渡舟教授則進一步提出「抓主症是辨證的最高水平」。近期臨床曾治一少女，月經量大，心煩失眠、五心煩熱，舌紅苔少，脈細數。患者雖以月經過多求診，實際上具備了黃連阿膠湯「心中煩，不得卧」的主症，所以用黃連阿膠湯加生地、地骨皮，迅即起效。⑥重視腹診，辨識腹證。日本漢方醫家尤其重視腹診。但實際上《傷寒雜病論》腹診相關論述已經相當系統。如「小結胸病，正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之」，「從心下到少腹皆硬滿疼痛，不可觸近，大陷胸湯主之」，「心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之」等等。腹診相關內容很多，辨識腹證選較之脈診更易掌握。《古方妙用》一書曾對辨識腹證運用經方有專門論述。⑦衷中參西，創立新方。柴胡解毒湯和苓桂茜紅湯是劉渡舟教授治療肝炎和冠心病的常用方，前者是小柴胡湯加用連翹、板藍根、白花蛇舌草等清熱解毒藥，後者是苓桂術甘湯加用茜草、紅花等活血化瘀葯，二者皆是經方借鑒現代藥理研究而創製的新方。所以在經典理論的基礎上結合現代科研成果，也是經方運用的重要思路。

馮學功教授：臨床應用經方，首先要探求經典，遵循經典理法。所謂「問渠那得清如許，唯有源頭活水來」。胡希恕與馮世綸教授重視八綱辨證，主張以八綱統經方。應用經方可以靈活，但決不能離開經典隨意發揮。譬如半夏厚朴湯，臨床報告疾病譜很廣，分析此方，蘇葉、生薑行氣發表，半夏、生薑、茯苓溫化痰飲，倘不能把握其「外邪里飲、痰氣交阻」的病機，泛泛地用之治療感覺異常或神經系統疾病，恐難以取效。其次要重視合方。面對複雜的臨床疾病，單一處方往往難以解決問題，怎麼辦？時方往往通過加減，而經方常常通過合方。如麻黃桂枝各半湯、柴胡桂枝湯等。如今臨床上絕大部分的常見病、慢性病、疑難病，都系寒熱虛實錯雜，屬多經的合病與並病，也常需要運用經方的合方。當然也可以以經方合用時方。臨床曾用四妙散合桂枝茯苓丸合四逆散治療一皰疹性銀屑病患者，表現為四肢關節紅腫疼痛，皮膚脫屑滲液，服藥一周后諸症減輕。

3.「方證對應」作為經方常用臨床思維方法，內涵豐富

馮學功教授：大家常說經方「葯簡價廉」，但這並非經方的核心特徵。經方的核心特徵應是「方證對應」。「方證對應」應從深淺兩個層面理解。第一層次即「有是證用是方」，簡單規範，便於操作，這是「方證對應」的絕對優勢。深一層次，就要深刻理解「方證對應」的內涵，「方」是什麼，「證」是什麼，如何「對應」，對此我們要做大量工作。比如研究方劑、研究四診、研究條文背後的病機。

賈海忠教授：中醫學總體偏於抽象玄妙，而「方證對應」是中醫學里最樸素實際的內容，非常珍貴。「方證對應」相當於數學等式，中間一個等號，左邊是症加症，右面是葯加藥。另外需要強調的是，完整的「方證對應」概念應涵蓋劑量、劑型、煎服法等。對此，在學習經典時要給予充分重視。

劉寧醫生：「方證對應」不僅要對癥狀，還要對病機。現以3例癃閉病人來援證。例1，中年男性，急性前列腺炎伴有泌尿系感染，西醫考慮尿道壓迫，傾向手術治療，見此人發熱，噁心，頭暈，目眩，咽干，辨證為少陽氣結，給予原方小柴胡湯7劑，用藥后諸症減輕，小便通暢。例2，青年男性，前列腺炎伴急性泌尿系感染，已插尿管準備行手術，症見惡寒，出汗，喜冷飲，辨證為膀胱氣化不利，予五苓散原方7劑，效如桴鼓。例3，老年女性，神經源性膀胱，尿道功能障礙，平素靠尿管排尿，多汗，辨證為氣虛漏汗，用補中益氣湯合桂枝附子湯加減，服藥1月，出汗減輕，已拔除尿管自主排尿。

肖相如教授：應用經方僅僅「方證對應」是不夠的，「特異性的方證對應」才是《傷寒論》能夠流傳千古的原因所在。如果西醫治病的最高境界是藥到病除的話，中醫治病的最高境界就是方到證除。「方到證除」需要方和證之間有特異性的關係，即特效關係，這就是「特異性的方證對應」的內涵和臨床意義。現以小柴胡湯為例加以解讀。《傷寒論》第97條：「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結與脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時」，闡明了少陽病最本質的特徵，即人體的正氣開始虛衰，邪氣亦不強盛，正邪相持，往來紛爭。少陽病的主方是小柴胡湯，參考《傷寒論》中小柴胡湯諸條並結合少陽病正氣始衰的病機，可以再歸納出一條：「正氣虛弱，嘔而發熱者，小柴胡湯主之。」臨床用於慢性腎衰合併發燒的病人，屢用屢驗。可以說小柴胡湯是治療慢性腎衰伴發熱的特效方。《傷寒論》一書，論辨證論治說理詳備不及後世《景岳全書》等，但論實用性和臨床療效，後世著作則難望其項背。因此，我們要珍惜經方，珍惜「方證對應」的臨床思維。

4.「漢方不傳之秘，在於劑量」，最重要的是藥物配伍的劑量比例

賈海忠教授：劑量是近年來經方討論中的熱門問題。學院派使用的劑量偏於保守，但這是規避醫療風險的必然。李可老先生以善用大劑量附子聞名，其秘訣在於給藥方法——重劑緩投。常囑病人小量頻服，中病則止，不適即停，這樣能夠便於控制。所以臨床使用經方若需突破劑量時，最好囑咐病人分多次服。

馮學功教授：現在臨床用藥都是依據藥典，與仲景原方的劑量差異較大。一些溫和的藥物稍微超量無妨，但相對峻烈的如麻黃、細辛、附子，如何既保證療效又保證安全？首先，探討劑量的前提是對證，在對證的基礎上循序漸進增加藥量。把附子用於真正的陽虛病人遠比大劑量重要。其次，要科學考證，並借鑒其他一些醫家使用某種藥物的劑量和用法。比如有學者用麻黃15g，要去上沫，再配伍等量蟬蛻預防不良反應。再次，注意煎藥方法，仲景時代煎藥只煎一次。最後，合理配伍以減輕毒性。經方應用峻烈藥物時常配伍姜棗、甘草、蜜，用意在調和脾胃之外，也在緩和藥性。另外作為醫生，需要及時掌握不同批次飲片的炮製方法和質量，譬如炮附子是鹽泡還是高溫蒸煮？半夏是旱半夏還是水半夏？總而言之，量效關係的存在是肯定的。在對證的前提下，要提高療效就要保證足夠劑量，又要保證用藥的安全性。

趙進喜教授：上海中醫藥大學柯雪凡教授考證的經方參考用量是1兩等於15.625g，這應該是基本可信的。但世易時移，古人這樣用，我們現在不一定還要用這麼大劑量。第一，仲景用藥很靈活，常常強調「中病即止」，「得下者止后服」。而如今開方動輒十四劑，甚至數十劑，長期不變方，大劑量用藥存在安全隱患。第二，仲景時代藥物炮製、常規煎服法與現代不同。第三，經方藥味少而精，而今動輒十數味。仲景之後，宋元明清，處方藥味增多，單味藥劑量減少，有可能是古人出於保證療效、降低用藥風險的考慮。許多人認為當前藥材質量降低，其實並不盡然。如家種丹參中的丹參酮、金銀花中的綠原酸、三七中的三七皂苷，所謂的「有效成分」都在提高。所以建議辯證看待藥典用量。單味藥用量應是參考劑量而不應是僵化的教條鐵律。

更應該指出的是，與單味藥劑量相比，更重要的是藥物配伍之間的劑量比例。早年曾治一腸易激綜合征病人，中年女性，典型的「胸上有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐」，投用黃連湯原方，桂枝、乾薑用12g，黃連用量6g。服後患者雖腹痛、腹脹、嘔吐等諸症緩解。但數日後出現上火牙痛。考慮主葯黃連劑量不足所致。山西名老中醫李翰卿教授曾有公案。學生以真武湯加紅參常規劑量治療一重症心衰病人，不效，李翰卿認為心衰病人陽氣式微，元陽易散，必得以少火生氣，以其原方劑量減半，卻應手而效。可見「漢方不傳之秘在於劑量」，不僅僅是單味葯大劑量應用，更包括藥物配伍的劑量比例。「四兩撥千斤」與「重劑起沉痾」同樣重要，二者並不矛盾。

肖相如教授：事實上，歷代醫家皆有喜用重劑者和善用輕劑者。更有大家如葉天士，遇沉痾痼疾出手便是重劑，治外感時疾則多用輕靈小方。醫學涉及生命體，並無定式，每個人對藥物的適應量都不相同，用藥典法規去約束失之機械。具體說，醫生首先要精研醫術，恪守醫德，最大程度地維護病人的利益。其次，因人、因時、因地、因病制宜。第三，應該尊重考證的成果，但更應該遵循現代臨床的專家共識。第四，結合自身臨床，以病人反饋的療效作為真正依據。攀比用重劑、用峻葯以顯示水平的現象，值得注意。

5.學習經方，應提倡包容精神，以博採眾長

馮學功教授：包容與謙虛，這是學習經方應該有的態度。現在全國上下「經方熱」，學派林立，學術氛圍熱烈，但少部分人江湖氣太重，講學充滿戾氣，妄自尊大，以一管之見臧否他人，肆意貶低不同學術見解的學者。人生也有涯，而知也無涯，不同流派的學術觀點都有其理論體系和個中道理，條條大路通羅馬，只要深入鑽研，都能學有所成。

趙進喜教授：學習《傷寒論》有四個境界：第一境界是會用經方，第二境界是理解《傷寒論》的理法，第三境界是學習仲景的治學方法，第四境界是學習仲景的為人。張仲景於《傷寒論》序中說：「勤求古訓，博採眾方，撰用《素問》、《九卷》，並《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》一十六卷」。「勤求古訓」就是全面繼承傳統醫學的精粹，「博採眾方」就是學習一切有利於人類健康的知識成果，「平脈辨證」就是要紮根臨床實踐，「撰為《傷寒雜病論》一十六卷」就是提出理論性的創新思想。以上即「繼承、學習、實踐、創新」八字治學方針。從中可以看出，包容精神是張仲景成才的重要條件。事實上，後世各家各派皆可理解為對《傷寒論》的繼承和發展。試看溫病學派用方，無論是復脈湯、加減承氣湯系列還是清瘟敗毒飲，都與經方有著千絲萬縷的聯繫。因此，學習經方就如同遊覽頤和園，必須站在佛香閣的高度才能鳥瞰全貌，若僅僅留戀知春亭、諧趣園等一時一景，必不能領略皇家園林氣度。

賈海忠教授：建議中醫學習者切勿將自己划派。在學習經方的同時，廣泛吸收各家經驗。經方療效備受推崇，正因它是「博採眾方」的產物。若固守經方而排他，恰恰違背了張仲景的本意。要以博大的胸懷，學好中醫各家，更學好西醫，最後真正兼容並包，成為精誠大醫。

6.結語

張仲景《傷寒雜病論》的經典方是中醫歷代經驗方的優秀代表，學經方、用經方是提高中醫臨床療效的基礎。歷代醫家皓首窮經，在經方應用方面積累了豐富的經驗。掌握經方應用技巧，如辨方證、抓主症、識腹證等等，具有重要意義。重視「方證對應」的豐富內涵，重視經方的煎服法和配伍劑量比例，尊重經典理法，合理應用經方。另外還要充分領會經方本身蘊含的「包容」精神，博採眾長，衷中參西，促進中醫學術進步，提高中醫診療水平。

專家簡介：

趙進喜教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院內科主任醫師、教授、博士研究生導師，醫學博士，首屆全國中醫優秀臨床人才優秀獎獲得者，師從黃文政、王永炎、呂仁和教授等，首都國醫名師呂仁和教授學術繼承人。著有《四大經典與中醫現代臨床（叢書）》。

賈海忠教授簡介

中日友好醫院心血管科主任醫師、教授、碩士研究生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。

馮學功教授簡介

北京中西醫結合醫院神經內科主任醫師、教授、博士研究生導師，醫學博士，北京中醫藥學會仲景學說專業委員會主任委員，中華中醫藥學會腦病分會常委，全國第二批優秀中醫臨床人才。

肖相如教授簡介

北京中醫藥大學基礎醫學院傷寒教研室教授、主任醫師、博士研究生導師，醫學博士，師從時振聲、李培生、梅國強教授等，中華中醫藥學會腎病分會常委。著有《肖相如論傷寒》、《時振聲傷寒發揮》。

劉寧博士簡介

北京中醫藥大學第一臨床醫學院針灸科主治醫師，醫學博士，國家級名老中醫劉景源教授學術繼承人。

肖永華博士教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院內科副主任醫師、副教授、碩士生導師，醫學博士，師從首都國醫名師呂仁和教授等。

作者簡介：

趙進喜（1965- ），博士，主任醫師，教授，博士生導師。研究方向：中醫治療腎病、內分泌代謝病。E-mail：[email protected]