急性化膿性中耳炎

細菌通過某些途徑進入中耳引起中耳粘膜的急性化膿性感染稱為急性化膿性中耳炎。小兒咽鼓管管腔短、內徑寬、鼓室口位置低，咽部細菌或分泌物易經此途徑侵入鼓室，故此病好發於兒童，冬春季多見，常繼發於上呼吸道感染。

（一）病因及發病機制 主要致病菌小兒多是肺炎球菌、流感嗜血桿菌和β溶血性鏈球菌，成人多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和變形桿菌等。較常見的感染途徑有：

1.咽鼓管途徑

（1）上呼吸道感染：細菌經咽鼓管侵入中耳，引起感染。

（2）急性傳染病：猩紅熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑併發本病；急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現。此型病變常累及骨質，破壞聽骨，釀成嚴重的壞死性病變。

（3）不當的捏鼻鼓氣或擤鼻，在污水中游泳或跳水，不適當的咽鼓管吹張或鼻腔治療等，細菌循咽鼓管侵入中耳。

（4）小兒咽鼓管管腔短、內徑寬、鼓室口位置低，咽部細菌或分泌物易經此途徑侵入鼓室。例如，哺乳姿勢不當，平卧哺乳時，乳汁可經咽鼓管流入中耳。小兒多患腺樣體肥大和管周淋巴結炎，易阻塞咽鼓管口，妨礙引流而致發炎。

（5）急性分泌性中耳炎時，如有細菌侵入，可發展為急性化膿性中耳炎。

（6）先天性唇裂、齶裂致齶咽功能不良，腺樣體、鼻息肉等手術，由於出血和填塞物過久，亦易引起鼓室感染。

2. 血行感染 極少見。致病菌通過血循環進入中耳引起的發炎機會雖少，但其病變常造成鼓膜壞死。多見於猩紅熱和傷寒。急性重度傳染病和膿毒血症，細菌經動脈直接進入鼓室，亦可由靜脈血栓感染而進入鼓室。

（二）病理 感染初期，鼓膜呈明顯的放射狀血管充血、中耳粘膜充血及咽鼓管鼓口閉塞，鼓室內氧氣吸入變為負壓，血漿、纖維蛋白、紅細胞及多形核白細胞滲出，粘膜增厚，纖毛脫落，杯狀細胞增多。鼓室內有炎性滲出物聚集，逐漸轉為膿性，鼓室內壓力隨積膿增多而增加，鼓膜受壓而貧血，鼓膜局限性膨出，且因血栓性靜脈炎，如炎症波及鼓膜，終致局部壞死潰破，鼓膜穿孔，導致耳流膿。若治療得當，局部引流通暢，炎症可逐漸消退，粘膜恢復正常，小的鼓膜穿孔可自行修復。病變深達骨質的急性壞死型中耳炎可遷延為慢性。

（三）臨床表現 鼓膜穿孔前、后癥狀迥然不同，主要癥狀如下：

（1）耳痛 開始時耳痛輕，逐漸加重。多數病人鼓膜穿孔前疼痛劇烈、夜不成眠；如為波動性跳痛或刺痛，可向同側頭部、耳後或牙齒放射，疼痛為鼓膜上的三叉神經分支（耳顳神經的外耳道支）反射引起，在嬰幼兒常哭鬧不安、拒食。鼓膜穿孔流膿后耳痛減輕。少數病人可無明顯耳痛癥狀。

（2）聽力減退及耳鳴 病程初期病人常有明顯耳悶、低調耳鳴和聽力減退。後期鼓膜穿孔后耳聾反而可能減輕。耳痛劇烈者，聽覺障礙常被忽略。有的病人可伴眩暈。

（3）流膿 鼓膜穿孔后耳內有液體流出，初為血水膿樣，以後變為膿性分泌物。

（4）全身癥狀 輕重不一。可有全身發熱、惡寒、乏力、納差、畏寒倦怠等癥狀。小兒全身癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身癥狀明顯減輕。

檢查可有如下發現：

1.耳鏡檢查 鼓膜穿孔前鼓膜鬆弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管．繼之鼓膜瀰漫性充血，腫脹，向外膨出，正常標誌難以辨識，局部可見小黃點，鼓膜穿孔一般開始甚小，不易看清，徹底清潔外耳道后，方見穿孔處之鼓膜有搏動亮點，或見膿液從該處湧出．壞死型者鼓膜迅速融潰，形成大穿孔。

2.耳部觸診 因乳突骨膜的炎性反應，乳突部可能有壓痛。鼓膜穿孔后疼痛漸漸消失。

3.聽力檢查 呈傳導性聾。穿孔后聽力有所好轉。

4.血常規 白細胞總數增多，多形核白細胞增加，鼓膜穿孔后血常規漸趨正常。

（四）鑒別診斷

1.外耳道炎、癤腫 主要表現為耳內疼痛、耳廓牽拉痛。外耳道口及耳道內腫脹，晚期局限成癤腫。

2.急性鼓膜炎 多併發於流感及耳帶狀瘡疹，疼痛明顯。檢查見鼓膜充血形成大皰。

（五）治療 原則是控制感染，通暢引流並去除病因，預防發生迷路和顱內感染等併發症。

1. 全身治療 及早應用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，務求徹底治癒，防止轉變為慢性中耳炎。如早期治療及時得當，可防止鼓膜穿孔。一般可用青霉素類、頭孢菌素類等藥物。鼓膜穿孔后取膿液作細菌培養及葯敏試驗，參照其結果改用敏感的抗生索。抗生素需使用10天左右，注意休息，疏通大便。全身癥狀重者給以補液等支持療法。對存在過敏因素的患者，服用抗組胺葯。

2.局部治療

（1） 鼓膜穿孔前：用2％酚甘油滴耳，可消炎止痛。1%麻黃素或復方呋喃西林麻黃素液、氯黴素麻黃素液與地塞米松混合液滴鼻，可改善咽鼓管通暢度，減輕局部炎症。如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，發熱、嘔吐和腹瀉，經一般治療后無明顯減輕者；或穿孔太小，引流不暢者，應在無菌操作下行鼓膜切開，以利於通暢引流。對有耳廓後上區紅腫壓痛，懷疑併發急性乳突炎者，行X線拍片或顳骨CT掃描證實后立即行乳突切開引流術。觀察患者聽力，聲導抗測定以及鼓膜的表現和活動度，直至炎症完全消除。

（2） 鼓膜穿孔后：

1）以3%雙氧水盡量徹底清洗並拭凈外耳道膿液或用吸引器將膿液吸凈（注意吸引器負壓不可過大）。

2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.2％~l％氯黴素液，0.3％氧氟沙星(泰利必妥)滴耳液，復方利福平液等，不主張採用粉劑，以免與膿液混合結塊，影響引流。

3）膿液減少，炎症逐漸消退時，可用甘油或酒精製劑滴耳；如9％硼酸甘油，3％硼酸酒精，9％氯黴素甘油等．

4）感染完全控制、炎症完全消退後，穿孔多可自行癒合．穿孔長期不愈者行鼓膜修補術．

3．病因治療 積極治療鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、扁桃體炎等，有助於防止再次發生中耳炎。

（六）預防

1.積極預防和治療上呼吸道感染。