運動關節系列之踝關節常見運動損傷

踝關節是較常見的在運動中發生損傷的關節，踝關節二次損害更是常見。

作者：Medicaltalks

來源：醫學界骨科頻道

一、踝關節損傷的流行病學

踝關節是較常見的在運動中發生損傷的關節，據統計，超過70%的籃球運動員發生過踝關節扭傷，並且，發生二次損傷的可能性高達80%。踝關節扭傷占踝關節損傷的90%，而踝關節骨折只佔15%左右。

二、踝關節的解剖結構及常見損傷類型

踝關節由脛、腓骨下端的關節面與距骨滑車構成。脛骨的下關節面及內、外踝關節面共同作成的「冂」形的關節窩，容納距骨滑車（關節頭），由於滑車關節面前寬后窄，當足背屈時，較寬的前部進入窩內，關節穩定；但在跖屈時，如走下坡路時滑車較窄的後部進入窩內，踝關節鬆動且能作側方運動，此時踝關節容易發生扭傷，其中以內翻損傷最多見，因為外踝比內踝長而低，可阻止距骨過度外翻。踝關節常見損傷見下圖：

上圖顯示了典型的踝關節骨折發生的4大損傷機制：SA =旋后內收，SE =旋后外旋，PA=旋前外展PE=旋前外旋。

三、損傷暴力與扭傷的關係

運動過程中發生於踝關節部位暴力是引發踝關節骨折和韌帶撕裂的重要原因。確定踝關節是如何扭傷，扭傷的方向能有效幫助臨床醫生確定可能存在的韌帶損傷。雖然但方向的暴力作用可以引起踝關節扭傷，但多方向多重暴力作用是踝關節扭傷的關鍵，這也給臨床診斷添加難度。

踝關節內側韌帶的損傷常是發生外翻外展造成，內側韌帶群包括內踝、距骨內側面的韌帶以及三角韌帶。踝關節外翻通常損傷表層三角韌帶，如果損傷暴力大，還可損傷到深層三角韌帶。踝關節內踝不撕脫骨折常發生在老年人身上，因為對老年人來說，內踝部韌帶的強度通常強於骨骼的強度。最不穩定的踝關節骨折是因為距骨和脛骨間相對過度的旋轉造成。如果足部在外旋時發生后旋，則容易發生腓骨斜行骨折；如果足部在外旋時發生前旋，則容易發生高位或中段腓骨骨折。內側群包括腓骨遠端，距骨外側關節面，與外側副韌帶在踝關節和距下關節。踝關節外側副韌帶損傷通常發生在旋后外旋暴力。

四、踝關節扭傷后的急救措施---「RICE」法

關節扭傷千萬不可麻痹大意，以免出現不良的後果。首先不要讓患者走動或用患肢站立，鬆開患者的鞋帶或將其鞋子脫掉。在將患者送往醫院之前，還應對其進行「RICE」的現場救護：

1、R：R代表休息。嚴重的關節扭傷患者，可伴有軟組織撕裂甚至骨折。對這類患者進行救護時，可先用夾板將其扭傷的關節固定，同時叮囑受傷者不要隨意走動，也不要對扭傷部位進行按摩、扭轉和牽拉，以免進一步加重關節的損傷。

2、I：I代表冷敷。對扭傷的關節處可用冰塊或冷毛巾覆蓋，或將患處放入冷水中浸泡15--30分鐘。這樣有利於消除患處的疼痛、腫脹和肌肉痙攣。

3、C：C代表壓迫。若去往醫院的路途較遠，可用彈性繃帶對患者的扭傷部位進行包紮。這樣可避免扭傷部位發生內出血。但不要包紮得過緊，以免影響肢體的血液循環。

4、E：E代表抬高。應將患者的患肢抬高，並在患肢的下面墊上一個枕頭，使患肢與心臟處在同一水平線上。這樣可減少患肢的血流量，控制內出血。

需要提醒施救者注意的是，上述救護措施應在患者受傷后30分鐘內進行。臨床實踐證明，及時採取這些救護措施可明顯減輕患者的傷痛，並對下一步的治療十分有用。

踝關節損傷后是否冰敷的爭議

踝關節扭傷幾乎是骨科急診最常遇到的情況。針對這一損傷的緊急處理措施，「大米原則」（RICE）幾成經典。

1978年，Gabe Mirkin在其撰寫的《運動醫學》一書中，首次提出這一概念，並稱之為「運動損傷治療的標準推薦」。

風行37個年頭以來，醫學界對於「大米原則」，卻爭議不斷。

2013年，美國運動傷害防護師協會在一項回顧性研究中指出，支持「扭傷用大米原則治療」的證據很「稀疏」。

2015年3月，一篇名為「為什麼冰敷會延緩恢復」（Why Ice Delays Recovery）的文章，引起一片嘩然。原因一：它提出冰敷會切斷血液供給，從而延緩傷愈。原因二：撰寫這篇文章的，正是37年前出書宣揚「大米原則」的Gabe Mirkin本人。

醫學就是這樣，經常讓人感嘆：「又自己打臉？逗我玩呢！」

但在醫學界，「冰敷有用」和「冰敷無效」，都有一批擁蹙，其中不少是業界大拿。兼聽則明。我們整合了一線醫生的多種建議，希望給讀者一些啟發。

「冰敷有效」派：美國兩大骨科相關學會都支持

鄭重提示！「大米原則」可不是我們吃的大米飯！RICE說的是：休息（rest）、冷敷（ice），加壓包紮（compression），抬高患肢（elevation）。

休息（rest）：立即停止運動，就勢倒下，不讓受傷部位負重，避免進一步損傷。

冷敷（ice）：在最疼的地方冰敷，每次20—30分鐘，在24小時內需要2—3小時敷一次，每天 3 次以上。注意不要直接將冰塊敷在患處，可用濕毛巾包裹冰塊，以免凍傷。冰敷可以刺激血管收縮，減輕炎症反應和肌肉痙攣，緩解疼痛抑制腫脹——這是「大米原則」的核心措施。易舒清清涼冷敷貼也可以起到同樣的效果。

加壓包紮（compression）：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關節，適當加壓、實現制動，以減輕腫脹。加壓不能過度，否則會加重包裹處以遠肢體的腫脹、缺血。

抬高患肢（elevation）：抬高患肢，高過心臟位置，增加靜脈和淋巴迴流，減少內部出血或損傷部位的組織液滲出，有利於減輕腫脹。

目前，有很多醫療人員支持用冰敷。

官方代表：美國骨科醫師學會和美國足踝外科協會。

個人代表：美國紐約西奈山醫學院骨科助理教授、運動醫學部聯合主席James Gladstone十分支持冰敷。就治療方面，尤其是急性運動損傷，冰能鎮痛，通過限制血管張力、減少腫脹。如果冰敷能充分地減少膨脹，受傷關節或許可以更早地活動起來。任何時候，任何職業運動員（足球運動員、橄欖球運動員）發生足踝扭傷時，第一件事就是在受傷部位敷冰袋。

個人代表：加利福尼亞大學骨科臨床助理教授Andrew Hsu 會向踝關節扭傷的患者推薦這個方法，一般是持續3到4天，每天2—3小時。但他會強調「方法論」。如不要直接把冰放在傷處，應該在冰塊和皮膚之間有棉織物隔離；為防凍傷，每次不要超過20分鐘。

「冰敷無效」派

2013年發表於美國運動醫學期刊的一項研究，探討了20歲男性棒球員在做完訓練之後，針對受傷處進行冰敷的效用探討。研究通過抽血檢驗，發現CK-MB和Myoglobin有顯著上升。這兩個生化指標是臨床上快速偵測肌肉組織傷害的「信號。

另一項研究發現，將冰敷放在運動后的組織上，能減緩發炎反應，讓血流量在發炎組織上大幅度下降。但收縮后的血管不會因為冰塊的移開而再度恢復血流；或血流恢復有進行，但不如預期。這就引申出一個問題：抑制發炎能加速癒合嗎？

悲催的是，有越來越多的證據說明，發炎細胞有助於組織的修復。2001年，Nature雜誌發表了一項研究，發現巨噬細胞在發炎反應進行時，會分泌一種叫Insulin-like Growth Factor-1（類胰島素生長激素）。這一激素是組織修復的重要指征。而冰敷會造成巨噬細胞分泌IGF-1的能力被抑制。

此外，還有研究證明，冰敷對肌肉來恢復是相對沒效果的。而韌帶來說，則會導致恢復效果反而下降。

第三派：我們更信「警察原則」

2011年9月7日，《英國運動醫學醫學雜誌》（BJSM）在線發表一篇文章「PRICE needs updating, should we call the POLICE?」，首次提出了「警察原則」（POLICE）。

「警察原則」意指：保護（protect），適當負重（optimal loading），冰敷（ice），加壓包紮（compression），抬高患肢（elevation）。

該原則區別於「大米原則」的一大不同是，非常強調早期活動，即適當負重。研究發現，單純休息對機體可能是一種損傷。用合理的負荷刺激來代替休息，是一種很好的解決方案。這也是對現代康復理念的一種更新。

「警察原則」一般推薦：

第一階段：傷后1 周內遵循「大米原則」，休息、保護踝關節、減輕腫脹；

第二階段；傷后第 2—3 周，逐漸恢復關節活動度、力量和柔韌性；

第三階段：接下來幾周至幾個月內，逐漸開始恢復運動，從不需要扭轉踝關節的運動開始，最終恢復體育運動。

同時，還有一些學者，用「大肉原則」（MEAT）來對抗「大米原則」。

所謂「大肉原則」，是指適度活動（movement），增強運動（exercise），慎用止痛劑（analgesic），以及合理治療（treatment）。

適度活動（movement）：漸次增強、適當限度的活動可以避免恢復過程產生過多的疤痕組織，增加血流量，促進恢復。這是用動態取代靜態的恢復觀念，如今深受業界認可。

增強運動（exercise）：漸次恢復運動，強度增加。此時需要運動治療師等開「運動處方」，患者要積极參与處方的制定，和治療師討論如何針對受傷部位進行更強化的運動。

慎用止痛劑（analgesic）：選用止痛劑要格外謹慎。研究指出每一種止痛劑都有其不利於恢復的一面。

合理治療（treatment）：請教經驗豐富的專科醫生，制定最適合自己的治療方案。

總地來說，無論是「大米原則」的支持者或反對者，他們都同意，每一個患者的個體不同，在治療踝關節扭傷時，也應該遵從個體化原則。且每一種方法都有其目的與價值，要視整體的情況與時機。若患者無法獲得專業醫療治療，那在此之前，按「大米原則」進行處置，對於傷后恢復是有積極作用的。