白癜風治療指南解讀

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組組織了國內16位色素病學組委員及國內相關專家，以《白癜風治療共識修改稿(2005版)》為基礎,經反覆討論制定了《白癜風治療共識修改稿(2009版)》[1]。我們認為《指南》將對長期工作在門診一線的皮膚科醫師和全科醫師都具有非常重要的指導意義。

首先我們先談談制定指南的必要性。大家都知道，白癜風（vitiligo）是一種常見的獲得性、難治性色素障礙性疾病,表現為皮膚、毛髮及粘膜部位不同程度的色素脫失。此病雖然不影響內臟，但是嚴重影響患者美觀，給患者本人及其家庭帶來巨大困擾。白癜風的患病率約1%左右。我科針對我國六個不同地區進行的調查結果顯示我國總患病率為0.553%[2]。考慮到我國人口眾多，白癜風患者的數目應相當可觀。多年來，學術界對白癜風的發病機制和治療措施進行了廣泛而深入的研究，儘管白癜風的病因及發病機制目前仍未完全明晰，但是有關白癜風的治療措施近10年有了長足的進展，如新型免疫抑製劑、各種光療、手術療法等在臨床上治療白癜風都取得了很好的療效。但令人遺憾的是很多患者求醫心切，常常全家出動根據廣告、宣傳等到全國各地、大小醫院、診所到處就診，有病亂投醫，結果是治療不規律，錢沒少花，但是療效不滿意。而部分皮膚科和全科醫生對此病的認識也有限，治療有失規範，甚至沒有根據患者年齡、分期、分型、病情嚴重程度等特點分別選擇治療方案，影響了患者療效甚至使病情加重。還有個別醫生認為此病難治，勸患者放棄治療。考慮到白癜風對患者本人及其家庭造成的巨大影響，作為皮膚科醫生和全科醫生，我們應該積極面對此病，不僅要治療白癜風，而且要更早期、更積極地給予患者合理的治療。而目前白癜風的治療現狀是，不同的皮膚科醫師和相關醫療工作者對於白癜風的治療存在較大差異，有些治療方法缺少文獻支持，有些甚至對患者有害，所以臨床上特別需要一套切實可行的指南來規範白癜風治療以獲得最佳的治療效果。
在介紹指南內容之前，我們簡要介紹一下白癜風的可能發病機制以及白癜風的臨床分型和分期。白癜風在臨床上表現為皮膚、毛髮及粘膜部位不同程度的色素脫失，病理則顯示白斑區黑素細胞和黑色素減少甚至完全缺如。目前關於黑素細胞缺失的原因還不清楚，關於白癜風發病機制研究學說較多，主要包括自身免疫學說、遺傳學說、黑素細胞自身破壞學說、細胞因子缺乏學說、神經化學學說、氧化應激學說等等。雖然目前單用一種機制很難解釋白癜風的發病，但是多項研究顯示自身免疫異常是白癜風發病、黑素細胞缺失的重要因素，此學說已得到學術界廣泛認可。首先，白癜風患者確實存在特異性體液免疫和細胞免疫功能異常。研究表明白癜風患者血清中存在針對黑素細胞表面抗原的特異抗體，而且與皮損的面積和活動性相關[3-4]。Ongenae等[5]研究還表明白癜風患者血清中有針對MC膜或胞質內抗原的自身抗體(抗酪氨酸酶抗體、酪氨酸酶相關蛋白1抗體、酪氨酸酶相關蛋白2抗體)。此外，白癜風除體液免疫功能異常外，細胞免疫功能也存在異常。研究表明活動性皮損周邊淋巴細胞浸潤明顯，皮損周圍有CD8+的細胞毒T細胞浸潤[6]。Palermo等[7]發現白癜風患者血清中存在針對Melan–A、MART

1、酪氨酸酶的特異性細胞毒性T細胞反應,這些MC特異的CD8+T細胞在體外具有破壞MC能力。Mahmound等[8]應用流式細胞儀對34例非節段型白癜風患者血清中T細胞進行計數,發現CD25和HLA-DR陽性細胞數在患者中顯著升高,表明活化T細胞參與了發病。李東寧等[9]研究發現尋常型進展期白癜風患者CD
3、CD4水平降低,CD8水平則升高。以上研究均說明細胞免疫異常可能參與白癜風發病。臨床研究中也發現白癜風患者發生其它自身免疫病以及其它自身免疫病病人發生白癜風較一般人明顯增高。白癜風患者血清中還可測到多種器官特異性自身抗體。部分白癜風患者合併有甲亢、甲狀腺炎、糖尿病、惡性貧血、Addison病、斑禿、潰瘍性結腸炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎等自身免疫相關性疾病等,其中最多見的為甲狀腺疾病[10-12]。以上有關白癜風的免疫異常有助於我們理解為什麼臨床上可使用皮質類固醇激素、新型免疫抑製劑、光療等具有免疫抑制作用的方法治療白癜風。當然具體治療中我們還應該根據患者的病情、年齡、皮損部位、分期、分型、全身狀況等進行個體化及合理治療。
白癜風的臨床分期、分型非常重要，將有助於我們治療方案的選擇及療效評價的判定。首先根據患者病情進展情況可將白癜風分為進展期和穩定期兩期。進展期判定標準參考VIDA積分（VitiligoDiseaseActivityScore）：最近6周內出現新皮損或原皮損擴大+4；最近3月內出現新皮損或原皮損擴大+3；最近6月內出現新皮損或原皮損擴大+2；最近1年內出現新皮損或原皮損擴大+1；至少1年內穩定0；至少1年內穩定且有自發色素再生-1。總分大於1分即為進展期。其次，根據白癜風皮損分佈類型、部位、面積等將白癜風又分為尋常型和節段型兩型。尋常型再分為局限型、散髮型、泛髮型和肢端型四個亞型。限局型指白斑局限於某一部位；散髮型為散在多發性白斑，多對稱分佈，總面積不超過體表面積50%；泛髮型為白斑泛發全身，累及體表面積50%以上；肢端型則指白斑主要分佈於肢端、面部。節段型為皮損沿神經節段分佈，發病兩年內快速發展，以後大多數患者皮損靜止，保持終生不變。
附錄為根據上述白癜風分期、分型等諸多因素專家組制定的2009版白癜風治療共識。我個人認為2009版共識有四大特點，第一，共識中特彆強調了白癜風早期診斷、早期治療的重要性，以期達到更好的治療效果。第二，共識中強調了白癜風的個體化治療，指出為患者選擇治療措施時要充分考慮到患者的病期、皮損面積、型別、部位、年齡、病程等諸多因素，進而制定安全有效、合理的方案。第三，鑒於白癜風病因及發病機制不明，各種治療方法的療效及副作用各有不同，共識中提出了治療應儘可能採取綜合療法(中西醫相結合，外用內服藥物相結合，藥物和理療相結合，藥物和理療及外科手術療法相結合)。並且要囑咐患者治療應長期堅持，一個療程至少3個月以上。第四，2009版共識中較之2005版增加了許多新的治療白癜風的方法，如外用鈣調神經磷酸酶抑製劑、各種光療、手術治療等，並對每一種治療方法的適用範圍、具體方法、注意事項、常見的不良反應等在細則中進行了詳盡描述，臨床應用的實用性更強了。下面將就上述特點加以討論。
白癜風的早期診斷、早期治療非常重要。一般來講，早期白癜風療效好，病程長者治療效果就會相對較差。而白癜風的診斷一旦確立，下一步就是要為患者制定個性化的綜合治療方案，並且強調療程要足夠，至少3個月以上。在制定方案時，共識提出首先要確定患者的病期是穩定期還是進展期，再結合臨床的不同分型確定方案。如共識中提出對於進展期白癜風，如為局限型，可局部治療為主，如外用糖皮質激素(簡稱激素)或鈣調神經磷酸酶抑製劑(他克莫司、吡美莫司)等；局部光療可選窄譜中波紫外線(NB—UVB)、308nm準分子激光及準分子光、高能紫外光等。而對於進展期的散髮型、泛髮型和肢端型患者除了局部治療外，還可加用中醫中藥、免疫調節劑治療，VIDA積分>3分考慮系統用糖皮質激素。而對於穩定期患者，共識中提出可以採用自體表皮移植或黑素細胞移植治療。
在臨床工作中對於共識中總原則的掌握非常重要，在總則基礎上可為患者制定合理有效的方案。但是總案還只是個框架，具體實施中還需要注意很多細節，所以2009版共識中在細則上增加了很多篇幅，便於臨床工作者實際應用。治療細則中首先對白癜風的激素治療作了指導，如局部外用激素適用於白斑累及面積<10％的進展期皮損。超強效或強效激素，可連續外用1—3月或在專科醫師的指導下使用，或予強、弱效或弱、中效激素交替治療。成人推薦外用強效激素。如果連續外用激素治療3～4月無複色，則表明對激素治療療效差，需更換為其他局部治療方法。而系統用激素主要適用於泛發性進展期白癜風患者。成人進展期白癜風可小劑量口服潑尼松0．3mg/kg/d，連服l～3個月，無效中止。見效后每2—4周遞減5mg，至隔日5mg，維持3—6個月。或復方倍他米松1mL，肌內注射，每20一30天1次，可用l一4次。當然臨床中要根據患者療效、不良反應情況靈活應用激素。細則中還對各種光療及光化學療法進行了詳盡描述如照射劑量、頻率、劑量調整方法、注意事項、禁忌症等，便於臨床對照使用，值得細細品讀。細則中增加了外用鈣調神經磷酸酶抑製劑包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏治療白癜風，為患者提供了更多治療選擇，推薦使用時間為3—6個月，面部和頸部複色效果最好，並且黏膜和生殖器部位也可以使用，細則中指出這類外用藥沒有激素特別是強效激素引起的副作用，但要注意可能增加的局部感染如毛囊炎等。細則中對於脫色療法也進行了描述，需要強調的是這種方法只適用於白斑累及面積>95％，對複色治療的各種方法抵抗，並且在患者本人要求下才可採用。
門診工作中，我們常遇到兒童白癜風患者，不知如何治療。共識中對此專門作了指導，提出對於<2歲的兒童局限性白斑可採用間歇外用中效激素治療，>2歲的兒童可外用中強效或強效激素。另外局部鈣調神經磷酸酶抑製劑他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏等也可用於>2歲兒童白癜風的治療。而臨床最為棘手的快速進展期兒童白癜風細則推薦採用小劑量激素口服治療，推薦口服潑尼松5—10mg／d，連用2—3周。如有必要，可以在4—6周后再重複治療一次。
細則中還特彆強調在給予患者合理有效治療的同時，還要鼓勵患者解除顧慮、樹立信心、堅持治療，囑咐患者注意避免外傷和暴晒，特別是在進展期。除了白癜風的治療外，患者還要注意伴發疾病的治療，如前面提到的自身免疫性疾病等。另外補充維生素B，維生素E，葉酸，鋅劑，鈣劑，硒等對白癜風治療可能有一定幫助。
共識的最後附註也很重要，應仔細閱讀。考慮到本病的複雜及難治性，共識中強調治療中可能遵循了本治療指南但是並不能保證所有患者都能取得滿意療效，另外治療指南中並非包括了目前所有白癜風的治療方法。此外某些藥物(如他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇等)的藥物說明書中並未包括對白癜風的治療，但國內外已有大量文獻證明這些藥物對白癜風是有效的。這些補充說明可以幫助醫生更好跟患者溝通，解除患者顧慮。
總之，只要我們根據指南及白癜風患者的具體情況進行合理、有效、安全的個體化治療，大多數白癜風患者都能獲得較好的效果，重現美麗膚色。
參考文獻
[1]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.白癜風治療共識修改稿(2009版).中華皮膚科雜誌,2009,42(9):591-593
[2]王曉艷，王婷琳，周城，等.中國六省市白癜風流行病學調查.中華皮膚科雜誌.2010;43(7):463-466.
[3]NaughtonGK,ReggiardoD,BystrynJC.CorrelationbetweenvitiligoantibodiesandextentofdepigmentationinvitiligoJAmAcadDermatol.1986Nov;15(5Pt1):978-981
[4]FarrokhiS,Hojjat-FarsangiM,NoohpishehMK，etal.Assessmentoftheimmunesystemin55Iranianpatientswithvitiligo.JEurAcadDermatolVenereol2005;19（6）:706–711.
[5]OngenaeK,VanGeelN,NaeyaertJM.Evidenceforanautoimmunepathogenesisofvitiligo.PigmentCellRes,2003,16(2):90-100.
[6]KawakamiY,SuzukiY,ShofudaT,etal.Tcellimmuneresponsesagainstmelanomaandmelanocytesincancerandautoimmunity.PigmentCellRes.2000;13Suppl8:163-169.
[7]PalermoB,CampanelliR,GarbelliS,etal.SpecificcytotoxicTlymphocyteresponsesagainstMelan-A/MART1,tyrosinaseandgp100invitiligobytheuseofmajorhistocompatibilitycomplex/peptidetetramers:theroleofcellularimmunityintheetiopathogenesisofvitiligo.JInvestDermatol，2001,117(2):326-332.
[8]MahmoudF,AbulH,al-SalehQ,etal.PeripheralT-cellactivationinnon-segmentalvitiligo.JDermatol,1998,25(10):637-640.
[9]李東寧,裴洪菊,周和清等.白癜風患者外周血T細胞亞群的檢測.中國皮膚性病學雜誌，2006，20（7）：420-421.
[10]朱鐵君.白癜風650例臨床研究.臨床皮膚科雜誌,1995,24(5):279-282.
[11]周萍英,朱慧琴,韓菁.白癜風併發播散性盤狀紅斑狼瘡.臨床皮膚科雜誌，2006，35（7）:463-464.
[12]楊西群,杜宇,鄧茂等.白癜風發病與自身免疫性甲狀腺病的相關性探討.中國皮膚性病學雜誌，2007,21,(1)：26-27.

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