關節炎，痛風還是風濕？

一個30歲的小夥子，高1.83米，身強體壯。2個月前扁桃腺炎，隨後出現右踝關節紅、腫、疼痛，到醫院檢查，血白細胞略升高，血尿酸高達600µmol/L，醫院診斷為痛風性關節炎，給依託考昔（一種治療關節炎的解熱鎮痛葯）治療。用了幾天踝關節好了，可右膝關節開始紅、腫、疼痛，繼續口服依託考昔，治療幾天膝關節好了踝關節又開始疼痛。

大約過了一個月，右腿的關節不痛了，左腿的膝關節、踝關節開始出現交替疼痛。就這樣，兩條腿的四個關節交替疼痛，並反覆低燒。去過兩家醫院就醫，都診斷為痛風，一直服用依託考昔治療，期間用過2天治療痛風的特效藥秋水仙鹼治療，沒有什麼效果。

本周一來我的門診看痛風，我發現他2個月的時間曾幾次查血常規，都發現白細胞升高，最高達17.0×109/L。我覺得他的病情不是痛風那麼簡單，於是收他住院治療。

住院后詳細檢查，發現他的扁桃體腫大，白細胞高，抗鏈「O」超出正常10倍，血沉很快，尿酸正常。這不是一個典型的鏈球菌感染引起的風濕熱嗎？他2個月反覆治療的痛風性關節炎，卻原來是風濕性關節炎。

痛風性關節炎和風濕性關節炎都是關節的無菌性炎症，都出現關節的紅、腫、熱、痛，都可以使用解熱鎮痛葯治療，但兩者卻有許多不同。

痛風性關節炎是血尿酸在關節腔沉積，尿酸結晶刺激關節滑膜產生的炎症反應。70%的痛風性關節炎首發於第一跖趾關節，也就是我們常說的大腳趾關節，其他的大關節比如踝關節、膝關節、腕關節也可以發生，但90%的同時合併有第一跖趾關節的炎症。大部分患者都有高尿酸血症，常晚上起病，喝酒後著涼往往是誘發因素。

而風濕性關節炎是由鏈球菌感染后誘發的關節變態反應性炎症，多發生於膝關節、踝關節、肘關節等大關節。風濕性關節炎的典型特點是遊走性，一個關節轉移至另一個關節，幾個關節的炎症交替出現。血尿酸不高，但有細菌感染的證據，比如白細胞高，血沉增快，以及鏈球菌感染的特徵性證據抗鏈O升高。

如果風濕熱和風濕活動不控制，損害的可不只是關節了。早些年常見的風濕性心臟病、風濕性腦病以及某一種腎小球腎炎等，都是風濕熱的後果。的確，鏈球菌是個很令人討厭的細菌，感染后常常誘發自身免疫性疾病，心臟瓣膜損傷、腎損傷就是自身免疫損傷的結果。

嚴重的痛風性關節炎也有輕度的發燒和白細胞升高，這也是這位小哥一直被當做痛風治療的原因。

兩種關節炎都可以使用非甾體類消炎藥（解熱鎮痛葯）比如阿司匹林、布洛芬、扶他林、依託考昔等治療。此外，痛風性關節炎可以使用秋水仙鹼、激素等藥物治療，而風濕性關節炎由於是細菌感染誘發，強力抗菌素的應用是最主要的治療。

我們給這位小哥用抗菌素輸液治療，第三天所有關節的疼痛基本上就消失了，發了兩個月的低燒也退了，目前仍在抗菌治療。

風濕熱多發生在生活條件差、陰冷潮濕的地區，女性和兒童高發，最常見的發病年齡為6~15歲。近些年，隨著生活水平的提高和抗菌素的使用，風濕熱越來越少見。這個患者大小夥子，家住濱海新區，生活條件較好，不符合風濕熱的好發因素，再加上血尿酸較高，一直被當做痛風也算是情理之中吧。

不過，扁桃腺炎以後開始出現大關節疼痛，持續的低熱和白細胞升高等。這樣表現痛風很難去解釋，應該早進行風濕的相關檢查。

雖然風濕熱、風濕性關節炎離我們漸行漸遠，但畢竟陰魂沒有消散。對不符合常規的情況一定要進行相關的檢查。

作者：天津市泰達醫院李青