過敏性休克？輸液反應？你真能分得清嗎？

你以為這就是過敏性休克了？不，也可能是輸液反應。

作者丨杜華陽

來源丨醫學界呼吸頻道

前幾天咱們《醫學界呼吸頻道》推送的文章《這一對用藥組合，已成為致命搭檔！》，主要講述了頭孢菌素可引起過敏性休克等內容，讓我想起我院2個相關的病例。

例1，楊某，女，59歲，2008年10月17日因「腦供血不足」入住神經內科治療，靜脈中藥「苦碟子」治療，輸液後有寒戰、喘憋表現，在輸液后第6天自述「口唇發麻」，但未引起重視，輸液第八天出現急性過敏性休克，轉至ICU治療，后死亡。（註：「苦碟子」現在北京範圍內已禁止使用。）

例2，何某，女，64歲，2013年6月4日因「冠心病」入住心內科，2013年6月5日患者在輸注射「刺五加註射液」3分鐘內出現喘憋發紺等過敏性休克等癥狀。李主任跑到床前查看，停止輸液，急轉至ICU進行搶救，在轉診過程中心臟呼吸驟停。后經搶救后脫離危險，好轉出院。（註：上面的文字選自病歷，未做任何改動。）

例3，2017年7月12日，男孩，2歲，因發燒、咳嗽到某社區衛生服務中心就診。醫生診斷為支氣管炎，並開具處方：頭孢他啶、地塞米松及葡萄糖，靜脈滴注。滴注2分鐘時，男童出現紫紺、煩躁不安癥狀，最後搶救無效身亡。（註：例子來源於《這一對用藥組合，已成為致命搭檔！》）

上面的三個例子都是藥物過敏性休克？當然不是。前兩個是輸液反應，最後一個才是過敏性休克。有一些醫生在書寫病歷時，都很難分清「藥物過敏性休克」和「輸液反應」這兩個概念，當然也和兩者的有相似的臨床表現有關：都可以出現寒戰、發熱、頭痛、噁心、嘔吐、心悸、胸悶、低血壓休克等。為什麼要分清兩個概念？因為兩者的治療不同。

一、什麼是「輸液反應」和「過敏性休克」？

1、輸液反應：包括發熱反應，系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。臨床常見的輸液反應以熱原反應和藥物過敏反應最為常見。輸液反應實際應該包括藥物過敏反應、熱原反應、菌污染反應。

2、藥物過敏性休克：指由於患者對某些藥物過敏，接觸或使用這些藥物后，引起的過敏性休克。導致藥物過敏性休克最常見的藥物是青霉素。

3、「輸液反應」中的藥物和「藥物過敏性休克」中的藥物是不同的。

無論是輸液反應還是藥物過敏性休克都提到了藥物（下圖中特地加紅字體），這兩個藥物是不是一樣呢？根據上面的定義，是不是輸液反應就包含藥物過敏性休克呢？是不是就是如下圖所示呢？

看似沒有問題，其實藥物過敏反應中的藥物，隸屬於輸液反應，來源是輸液藥物的不純，比如例1中「苦碟子」 和例2「刺五加註射液」兩種中藥中含有雜質藥物，這種雜質藥物導致了「輸液反應」。如果將藥物提純，沒有任何雜質，將不會導致任何反應。「藥物過敏性休克」中的藥物，是由於人體的過敏體質，比如人體對青霉素過敏，沒有任何雜質，也會導致「藥物過敏性休克」。

所以，更加準確的描述兩者的關係如下圖：

二、輸液反應和藥物過敏性休克的鑒別

輸液反應實際應該包括藥物過敏反應、熱原反應、菌污染反應。下面說一下熱原反應。

什麼是熱原反應？熱原反應是指輸液過程中由於致熱原進入人體後作用於體溫調節中樞而引起的發熱反應，致熱原的存在而引起的反應，主要致熱原是細菌代謝物（內毒素），具有耐熱性、不揮發性、水溶性、濾過性和吸附性的特點，可被強酸、強鹼、強氧化劑、超聲波等破壞。

輸液反應中，絕大部分都是由於所輸液體中的熱原導致的，即使由於藥物有菌群污染，分解藥物，使得原來的藥物無效，最後輸入人體的是細菌和分解后的藥物。分解后的藥物可能造成過敏反應，細菌、細菌毒素、細菌分解后等產物是致熱原。所以，在一定程度上，可以將輸液反應當成熱原反應。

現將輸液反應中主要部分熱原反應與過敏反應列表進行鑒別：

（點擊可放大查看）

當理解了「輸液反應」中的藥物和「藥物過敏性休克」中的藥物的差別，我們就更加明白表格中用綠色底紋標出來的部分了。

三、輸液反應產生的原因

輸液反應之所以產生，主要是由於產生致熱原和細菌污染，細菌感染則是在藥物和液體在生產到給病人輸液的在各個環節中未能做到無菌操作，很容易理解。下面闡述致熱原產生的原因。

液體中出現致熱原的原因：

（1）液體與藥品質量不過關：液體或藥品在生產過程中把關不嚴，混入了致熱原。致熱進原入人體導致寒戰發熱反應；

（2）液體配製程序不過關：護士在液體配製過程中麻痹大意，未能履行「三查七對」，對液體外觀未予仔細查驗；或來作到「一人一管」、「一液一管」，用同一支注射器給多人或多組液體配製藥液，致醫源性致熱原輸入人體；

（3）液體與體溫溫差過大：臨床中輸液反應常發生於酷熱或寒冷季節。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天製冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體而導致輸液反應；

（4）輸液速度過快：涼的液體快速進入人體而致輸液反應；

（5）液體論配伍過雜：如果一組液體中加入藥物品種過多，藥品之間產生肉眼不可見的化學反應，生成致熱原而致輸液反應。

藥物過敏性休克產生的原因是由於人體過敏體質對藥物過敏，和藥物本身沒有關係，所以就不再贅述。

四、輸液反應和藥物過敏性休克的臨床表現

雖然說了那麼多，在臨床上很容易將輸液反應和藥物過敏性休克弄混，說明一下兩者的臨床表現。

1、輸液反應的臨床表現

主要表現為輸液過程中或輸液后，患者突然出現發冷、寒戰、面色蒼白、四肢冰冷，繼之出現高熱，體溫可達40℃以上，嚴重時可伴有噁心嘔吐、頭痛、四肢關節痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡。一般發生在輸液后20分鐘左右，也有發生在2～4小時內，一般持續約0.5～1小時。

2、藥物過敏性休克的臨床表現

藥物引起的過敏反應表現複雜多樣，不同的藥物可以引起不同的反應，相同的藥物作用於不同的個體也可以產生不同的表現。藥物過敏性休克，是機體再次接觸某一藥物相同抗原或半抗原時，發生的一種以機體生理功能紊亂或組織損傷為主的特異性免疫應答。患者可同時出現呼吸道梗阻，表現如喉頭水腫和支氣管痙攣；循環衰竭表現如四肢冰冷、血壓不升；中樞神經系統缺氧表現如頭痛、煩躁、甚至意識障礙等。

藥物過敏性休克是I型變態反應。藥物過敏反應， 除了上面以I型變態反應為代表的藥物過敏性休克，還有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態反應，作為補充，也一併簡要描述。

Ⅱ型變態反應常見表現為溶血反應。

Ⅲ型變態反應多表現為血清病樣反應，出現淋巴結腫大、關節水腫、支氣管痙攣等。

Ⅳ型變態反應一般表現為炎性反應，如接觸性皮炎、變應性腦炎、異體組織排異及皮疹等。

對於藥物過敏反應，有的能通過皮試檢測出來；有的通過皮試無法檢出。就是因為變態反應發生的時間不同，人體的過敏程度不同。經常發生，皮試顯示陰性，輸液過了一段時間病人發生過敏、甚至死亡的報道。所以，皮試不是萬能的！

五、輸液反應和藥物過敏性休克的應對措施

之所以區分兩者，就是因為輸液反應和藥物過敏性休克發生后急救措施不同。

1、輸液反應的應對措施

一旦出現輸液反應立即停止輸液，但不能撤除輸液針或導管，要立即更換輸液器，予地塞米松5～10mg（小兒0.25～0.3 mg•kg^-1）靜滴注或靜注，或應用氫化可的松100～200 mg靜滴，或予苯海拉明、撲爾敏肌注。伴有呼吸困難者應予吸氧，煩躁不安者可給予鎮靜劑，寒戰者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療 。

山莨菪鹼（654-2）是有效的治療藥物，靜脈應用20～30 mg（小兒每次0.3 mg•kg^-1）可迅速緩解熱原反應，其治療機製為改善微循環，緩解組織缺氧，同時也有利於熱原的清除。

2、藥物過敏性休克的應對措施

輕症藥物過敏反應病例應用抗組織胺藥物或激素治療后能迅速好轉。下面說的是藥物過敏性休克的應對措施。對於嚴重過敏尤其是過敏性休克者應立即搶救，搶救措施為：

①立即停用或清除引起過敏反應的藥物。

②立即給予1：1000腎上腺素0.5ml肌內注射或加入5%葡萄糖注射液稀釋10倍緩慢靜脈注射，若未緩解，可於15～30分鐘后重複給葯，至病情緩解。

③腎上腺皮質激素的應用：如予氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10 mg加入5%葡萄糖注射液40 ml靜脈注射，必要時，1～3小時后重複注射。

④擴容、給予血管活性葯：間羥胺50～100 mg加入5%葡萄糖注射液中靜滴，必要時可與多巴胺合用。

⑤抗組織胺藥物：非那根25～50 mg肌內注射。

⑥10%葡萄糖酸鈣10～20 ml緩慢靜脈注射。

⑦保持呼吸道通暢，吸氧，必要時需行氣管插管作。

特別注意：無論是輸液反應還是藥物過敏性休克，可以停葯停液，千萬不要拔針頭。當危機情況發生時，急診大夫可以隨時靜脈滴注藥物。如果將針頭拔掉，休克一旦發生，開通靜脈管道真是難如登天，再高明的醫生也無法用藥補液，只能眼睜睜看著病人離開而束手無策。

六、結語

因病人個體差異等導致變異性大，輸液反應無可預見的規律性。由此而導致的醫患糾紛也時有發生，嚴重損害了醫患雙方的利益。因此，充分認知、分析臨床輸液反應發生的原因，多環節控制、預防輸液反應的發生，對醫護人員避免此類醫患糾紛是十分必要的。

輸液反應和藥物過敏性休克在各個醫院屢見不鮮，甚至可以說數不勝數，在形成原因、臨床表現、病理生理等方面也有很多的鑒別點。我個人寫的並不全面，只是起到拋磚引玉的作用，提醒各位臨床醫生不要將兩者混淆。【原標題：過敏性休克？輸液反應？你真能分得清嗎？】